В пользу этого говорит и тот факт
8 февраля 1725 года в Зимнем дворце от воспаления лёгких скончался император Пётр Великий. Его реформы были не окончены, а наследник трона не указан. Толпящиеся у кровати императора немцы и голштинцы пытались добиться от умирающего Петра, чтобы он написал имя преемника, но царь успел начертать только два слова: “Всё отдать…” — и умер.
Так Россия вступила в период дворцовых переворотов и интриг, которые принесли стране множество разочарований, а её подданным — непомерные налоги, разорение, закабаление и часто — смерть.
Странная приверженность Петра к немцам и к голландцам, его желание насадить в России чуждую ей культуру, его странное, “нецарское” поведение — всё это привело к тому, что ещё при жизни императора подданные называли его антихристом и верили, что “царь-то ненастоящий!”.
Версия первая. Подмена в Европе
© Public Domain
Самой распространённой версией стала подмена царя во время его Великого посольства в Европе в 1697–1698 годах, когда 25-летний Пётр под видом урядника Петра Михайлова поехал в Европу, чтобы якобы учиться корабельному мастерству.
Поехал он не один, в окружении 250 человек, среди которых были Франц Лефорт и генерал Фёдор Головин. Пётр посетил Прибалтику, Голландию, Германию, Англию, Австрию, даже собирался посетить Венецию и — что было совсем уже неслыханным делом — побывать в Ватикане, чтобы заручиться поддержкой папы против турок. Сношения православного царя с Ватиканом напрямую были в те годы делом немыслимым! До сих пор за совместную молитву с латинянами православных предают анафеме и низвергают из сана, а тогда за это казнили.
Сторонники подмены царя утверждают, что до посольства Пётр I был цветущим молодым человеком, патриотом, не имевшим дурных привычек. Он был выше среднего ростом, крепок в плечах, любил плотничать, носил русские кафтаны, обожал жену Евдокию Лопухину и то и дело писал ей из Европы о том, как он скучает.
Но через два года в Россию вернулся совсем другой человек. Он был старше Петра почти на десять лет, выше его на 15 сантиметров, узок в плечах, и даже размер ноги у него был другой. Он больше никогда не надевал русскую одежду и царское одеяние; носил исключительно европейское платье. Ещё по пути домой он отослал Екатерину Лопухину в монастырь и никогда больше с ней не встречался. Такая же участь постигла почти всех людей, кто знал царя лично: они были удалены со двора. Самозванец жесточайшим образом подавил стрелецкий бунт, который возник из-за подозрений в подмене, и повесил 800 стрельцов — даже для того времени поступок жестокий.
О том, что на трон взошёл самозванец, говорят и все его последующие действия.
- Полное закрепощение крестьян, разрешение заводам и мануфактурам покупать крепостных, словно рабов, что было немыслимо для русских, у которых рабами были только пленные или преступники.
- Появление “каторжной” промышленности, замена подати “со двора” подушным налогом.
- Реформа РПЦ по примеру католической церкви, полное подчинение её воле Петра, упразднение патриаршества и замена его Синодом; запрет на пострижение послушников в монахи (кроме высших церковных иерархов) и требование нарушать тайну исповеди.
- Унизительное “пострижение бород” у бояр и, наконец, насаждение при дворе чуждой европейской культуры, введение ассамблей и насильное переодевание русских в неудобное и, с точки зрения православного человека, развратное европейское платье.
© Public Domain
До Петра иностранцев на Русь почти не пускали, а прорубленное царём “окно в Европу” привело к тому, что в Россию хлынули толпы желающих разбогатеть авантюристов, которым были предоставлены огромные льготы и преимущества. Это привело к появлению онемеченной аристократии, к засилью иностранцев в русской науке и в государственном правлении и появлению масонских лож.
Из-за длительных невыплат вознаграждений махровым цветом расцвело взяточничество.
При Петре был введён новый календарь и стали свозить в Москву монастырские библиотеки — якобы для переписывания книг, что позволило позже немцам-историкам уничтожить русские летописи.
При Петре по всей России распространились кабаки, пьянство и табакокурение. Апофеозом царствования стала женитьба императора на служанке, которую царь отбил у Меньшикова, — деяние для русского самодержца немыслимое.
Единственный законный наследник престола — Алексей Петрович, сын Петра и Евдокии Лопухиной, крайне возмущённый реформами “родителя”, был обвинён в заговоре против царя и убит в Петропавловской крепости. А указ Петра “О престолонаследии”, подписанный за три года до смерти, надолго обеспечил чехарду на российском троне и не только остановил реформы, но и привёл к откату страны назад. Власть в России надолго захватили иностранцы, которым было плевать на народ.
Куда же делся настоящий Пётр I? Одни сторонники подмены считают, что царя убили немцы, а другие выдвигают предположение, что остаток жизни царь провёл в Бастилии, где его называли “узником в железной маске” и записали под именем Marchiel — то есть Михайлов. В пользу этого говорит тот факт, что узник появился в Бастилии в сентябре 1698 года.
Версия вторая. Царя подменили раньше
© Public Domain
Есть версия, по которой Петра подменили раньше, в 1689 году, когда 17-летний царь получил смертельное ранение во время учений потешного войска. Или же он умер от дизентерии в 1692 году. Смерть Петра могла лишить его сторонника — князя Фёдора Ромодановского — власти, поэтому было решено прибегнуть к подмене.
Как раз в это время в Москву прибыли корабельные мастера из Голландии, среди которых был некий Яан Муш, чьё сходство с царём было отмечено многими. Умершего Петра похоронили, а Яана Муша до конца жизни заставили играть роль царя. О подмене знали немногие — Лефорт, Голицын, Апраксин и Плещеев. Они удалили от царя самых преданных стольников и отправили Муша в Переяславль-Залесский, где его обучили русскому языку и основам православной веры. Именно поэтому Пётр до конца жизни говорил по-русски с акцентом, превосходно знал голландский, подписывался на голландский же манер “капитан Питер”, а нервное напряжение, которое он испытывал, привело к появлению нервного тика.
Подменный Пётр не присутствовал на похоронах сына царевича Александра и матери Натальи Нарышкиной.
Эта версия во многом объясняла бы поведение Петра в Европе, где он вместе того, чтобы ехать с посольством в Вену, неожиданно уехал в Голландию, в заштатный городок Саардам, якобы для того, чтобы научиться кораблестроению. Однако в Саардаме строились лишь шлюпки и торговые корабли. Тем не менее “капитан Питер” посетил в Саардаме семьи голландских корабельщиков, работавших в России: Ренсенов, Иезиасов, Каувенгоофе и семью обычного плотника Клааса Муша, который умер в Москве.
Известно, что “капитан Питер” оказывал семье Клааса Муша денежную помощь: вдове он выслал 500 гульденов, а покидая Саардам, подарил ей буер за 450 гульденов. И это было странно, так как семьи корабельщиков Брандта и Корта, умерших в России, помощи не получили, а русский кормщик Антип Тимофеев, спасший царю жизнь, получил тридцать рублей (150 гульденов).
В Саардаме “капитан Питер” жил скромно, сам готовил еду, отчаянно торговался за каждый гульден и то и дело снимал шляпу перед чиновниками.
В пользу подмены говорит и тот факт, что Питер расправился с царевичем Алексеем, лишь когда умер покровитель царевича и его родственник князь Ромодановский. Смерть царевича развеселила “Питера” и Меньшикова — об этом писал австрийский дипломат Плейер. “Царь на другой день и после был очень весел. Семейство Меньшикова… заметно радовалось…”.
Через несколько дней после смерти сына Питер повелел устроить торжества в честь годовщины Полтавской баталии. И в том же году приказал отчеканить медаль, на которой царская корона освещалась лучами солнца, а надпись гласила: “Горизонт очистился”.
Версия третья. Подмена младенца
Пётр I в иностранном платье. © Public Domain
Третья версия подмены Петра была наиболее народной. Люди, поражённые разрушением многовекового уклада, начинали верить в то, что ими правит “немец из слободы”. Шептались, что в младенчестве царя подменили “немчонком”, а иногда обвиняли и саму царицу Наталью, которая якобы родила дочь и, убоявшись гнева Алексея Михайловича, подменила ребёнка сыном немца Лефорта.
Подобные слухи ходили среди крепостных крестьян, в раскольничьих скитах и на каторгах. Никак не могли поверить простые люди, что русский человек мог, насмотревшись на европейскую “свободу”, поработить собственный народ.
Разумеется, у противников подмены Петра I есть множество фактов, что царь был свой, русский, Романов. Его малограмотность объяснялась плохими учителями, его любовь ко всему немецкому – воспитанием царевича среди иностранцев. Его ненависть к Евдокии Лопухиной объясняли романом с Анной Монс, с которой у него была связь до 1704 года. Говорят и о невозможности замалчивания подмены, ведь в посольстве царя было множество людей и многие вернулись обратно, а некоторые и дальше сотрудничали с Петром. Например, генерал Фёдор Головин помогал строить флот.
Скорее всего, официальная история права и Петр I действительно был русским царём, прорубившим “окно в Европу”. Ведь для того, чтобы овладеть умом царевича, совсем не обязательно было его менять, достаточно было воспитать мальчика в отрыве от русских корней, внушить ему мысли о дремучести и отсталости страны и заставить её ненавидеть до такой степени, чтобы он сломал всё и позволил иностранцам надолго встать у руля государства.
7 февраля 20201055,9 тыс.
Мировая статистика даёт цифру распространённости этой проблемы 10-15%, но мне кажется, у нас в стране дела обстоят несколько иначе и причина не в том, что наши женщины или мужчины чаще и больше болеют, нет, это не так, а в том, что не все женщины и некоторые врачи вместе с ними могут отличать норму от патологии и порой проблемы просто надуманные, а не реальные.
Я условно разделила таких женщин на 2 группы.
Первая группа — это те несчастные, которые не знают физиологических норм своего организма, которые после 1-2 месяцев неудачных попыток бегут в ужасе к врачу за помощью, потому как так же быть не должно.
Все в фильмах смотрели, как после 1 раза Розалина забеременела, а у неё же было целых 2 месяца попыток и ничего не вышло. Паника, ужас, смятение.
Дальше может быть несколько сценариев развития событий в зависимости от того, к какому врачу попадёт такая женщина. Или начнутся поиски каких-то надуманных проблем, вроде скрытых инфекций, либо её успокоят, объяснят, что это нормально и она спокойно продолжит попытки зачатия.
Вторая часть — это те женщины, у которых действительно есть реальная проблема. Но и тут не все так просто, потому как часть этих женщин попадает к тем врачам, которые в 21 веке, в эпоху информации, ведут своих пациентов по ложному пути, дезинформируя и рассказывая глупости вроде того, что причиной бесплодия является ВПЧ или повышенный Д-димер, мутации генов фолатного цикла, конечно же уреаплазма, высокий гомоцистеин, вирус герпеса, эрозия шейки матки, цитомегаловирус, мультифоликулярные яичники по УЗИ, низкий прогестерон. Список можно продолжать до бесконечности. Абсурдные схемы обследования и такие же абсурдные схемы лечения. Иногда на подобные вещи уходят годы.
Я не репродуктолог, не провожу инсеминации, ЭКО и не владею остальными методами вспомогательных репродуктивных технологий. Я никогда не говорю, что придя ко мне, вы непременно решите свою проблему.
К сожалению, иногда это не так, но обследовать бесплодную пару по стандартам, не назначая бессмысленных и бесполезных обследований, не запугивая, а просто по сути объясняя проблему и возможные пути ее решения — это должен уметь каждый акушер-гинеколог. Но сегодня не о врачах, а о бесплодии.
Итак, первое, бесплодной парой называются те пары, которые после 1 года регулярной половой жизни без контрацепции так и не получили желанную беременность.
По статистике только у 30% абсолютно здоровых супружеских пар беременность наступает через 3 месяца, у 70% — через 6-7 и у 80-90% — через год.
Второй момент, что такое регулярные половые контакты? Это регулярный вагинальный секс раз в 1-2-3 дня без приёма каких-либо средств контрацепции.
Пары, которым не следует ждать целый год, а обращаться к врачу уже через 6 месяцев неудачных попыток. Это:
- Женщины старше 35 лет;
- Женщины <35 лет, но у которых есть гинекологические заболевания (СПКЯ, эндометриоз, перенесённые в прошлом инфекции, такие как хламидиоз или гонорея).
Другими словами тем женщинам, у которых есть факторы риска по возникновению бесплодия, (тоже касается и мужчин/если есть варикоцеле, например).
Причины
1. Нарушения овуляции (не происходит выхода яйцеклетки из фолликула).
2. Снижение овариального резерва.
Стремительное уменьшение количества собственных фолликулов происходит после 35 лет, плюс снижается качество самих ооцитов. Здесь основной причиной может быть возраст, а также химиотерапия, лучевая терапия, генетика. Так что не тяните с беременностью.
3. Нарушение проходимости маточных труб, спаечный процесс органов малого таза (в ⏭ хламидиоза, гонореи, эндометриоза, перенесённых оперативных вмешательств. Любая операция – это всегда риск возникновения спаечного процесса).
4. Эндометриоз.
5. Лейомиома матки. Доказана взаимосвязь между наличием субмукозной миомой матки (когда узлы расположены именно в полости матки) и бесплодием. Устранение субмукозных узлов увеличивает шансы наступления беременности.
6. Аномальное строение матки (перегородка в матке, двурогая матка и пр.). Некоторые аномалии можно устранить хирургическим путём (убрать перегородку), некоторые нет.
7. Синехии, полипы полости матки. Причинно-следственная связь не доказана, но при исключении всех возможных причин (также помните о мужском факторе), иногда есть смысл в проведении гистероскопии с целью удаления полипа или маточных синехий.
8. Шеечные факторы — стеноз цервикального канала в хирургических вмешательств, травм, плюс врождённые пороки развития и иммунологические факторы цервикальной слизи. Проба Шуварского сейчас не проводится.
9. Целиакия.
Женщины с не диагностированной и нелеченой целиакией, не придерживающиеся безглютеновой диеты, в группе риска по развитию бесплодия, преждевременных выкидышей, задержке внутриутробного развития у плода, если беременность все-таки наступает. Но % таких женщин очень мал.
10. Образ жизни — курение, алкоголь, стрессы, горячие бани и сауны для мужчин, наркотики и пр.
В 10-15% случаев причина бесплодия остаётся неизвестной.
Что не является причиной бесплодия
1. Недостаточность прогестерона, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).
Opinion ASRM, 2015 цитата:
“Несмотря на то, что прогестерон имеет важное значение для имплантации и раннего эмбрионального развития, дефицит прогестерона не является независимой причиной бесплодия”.
Его не назначают в качестве эмпирической терапии при бесплодии и привычном невынашивании.
2. Кисты яичников небольших размеров (3-6 см). Пока это под знаком? Чаще всего удаление таких кист не приводит к улучшению фертильности, а наоборот, ухудшает ситуацию: повреждается овариальный резерв, может развиться спаечный процесс.
3. Наследственные тромбофилии.
Они не могут быть причиной бесплодия и привычного невынашивания.
Но эти обследования сейчас тренд сезона. Каждой первой женщине они назначаются без всяких на то причин.
4. Иммунные факторы. Самые тщательные исследования не выявили взаимосвязи между наличием каких-либо антител и бесплодием. Эмпирическое назначение дексаметазона, плазмофереза и иммуноглобулинов — это проведение экспериментов на живых людях и такие вмешательства должны проводиться только с вашего письменного согласия, то есть вы согласны принимать участие в эксперименте.
Если говорить о беременности очень кратко и банально, то для того чтобы она наступила, нужна овуляция в яичниках (выход яйцеклетки из созревшего фолликула), матка, проходимость маточных труб и сперматозоид, который способен оплодотворить яйцеклетку.
Эндометрий и анатомически правильная полость матки тоже важны, но мы рассматриваем их как возможных виновников бесплодия только тогда, когда другие наиболее распространённые и значимые причины исключены.
Самым важным и я бы сказала ключевым моментом является беседа с врачом. Здесь выясняется вся история жизни (начиная с рождения, становления менструации, семейная история и пр.), все сопутствующие заболевания, факторы риска и только тогда, определяется основной путь обследования женщины, он может быть разным. Но мы поговорим о стандартах, которые применимы к большинству женщин.
Не могу не сказать пару слов о причинах бесплодия, ведь из них и вытекает основной алгоритм обследования бесплодных пар.
Основные причины женского бесплодия (ВОЗ)
- нарушения овуляции (~35%);
- нарушения проходимости маточных труб, трубные аномалии и тазовые спайки (~35%);
- эндометриоз (8-15%);
- маточные синехии, шеечные факторы, аномалии полости и пр. (~2-5%);
- бесплодие неустановленного генеза, когда причину так и не удаётся выяснить (10-15%).
Подробнее о пункте 1.
Причин нарушения овуляции очень много, среди них есть модифицируемые, на которые вы сами, с помощью изменения своего рациона, образа жизни и психологического настроя можете влиять и их устранять, способствуя восстановлению овуляции.
Среди модифицируемых факторов выделяют:
- стресс. При нем повышается выработка пролактина, который блокирует овуляцию.
- интенсивные физические нагрузки ( >5 часов в неделю слишком интенсивных тренировок могут приводить к нарушению выработки ГнРГ, ЛГ, ФСГ и прогестерона, что также блокирует овуляцию).
- ожирение или чрезмерная потеря веса. На фоне ожирения возникает инсулинорезистентность.
На фоне ожирения возникает инсулинорезистентность. Высокий уровень инсулина приводит к повышению уровня андрогенов (мужских половых гормонов), что также в конечном итоге приводит к ановуляции.
У женщин с критически низкой массой тела овуляция не происходит другим путём: снижается выработка гормонов гипоталамусом и гипофизом. Организм на самом высшем уровне блокирует у таких женщин способность к зачатию, потому как в условиях критического дефицита питательных веществ, беременность для такого организма будет катастрофой, он и так борется за выживание. У таких женщин может наступать вторичная аменорея, т.е. менструации могут прекратиться и вообще отсутствовать.
Самые распространённые болезни, нарушающие овуляцию
- Гиперпролактинемия;
- Гипотиреоз/тиреотоксикоз;
- СПКЯ.
Маркёрами выявления этих нарушений являются гормоны.
Какие гормоны целесообразно оценивать?
Пролактин.
- ТТГ (скрининг заболеваний щитовидной железы).
- ФСГ, ЛГ, эстрадиол.
- АМГ (один из маркёров овариального резерва), актуален для женщин >35 лет или для тех, у кого есть факторы риска < овариального резерва (операции на яичниках, семейная история раннего климакса, химио/лучевая терапия).
- Прогестерон — маркёр овуляции. Лучше всего оценивать за 7 дней до предполагаемой менструации. Если значения гормона низкие, то это не говорит о том, что у вас есть НЛФ и нужно принимать дюфастон. Это говорит о том, что скорее всего у вас не происходит овуляции! Овуляция первична, желтое тело вторично, не будет достаточной выработки прогестерона, если не вырос доминантный фолликул и не произошла овуляция. Вот почему анализ на прогестерон во всем мире используют только как маркер овуляции.
- Если есть подозрения в отношении СПКЯ, дисфункции коры надпочечников и других гиперандрогенных состояний, есть смысл в исследовании.
- Тестостерона (у нас в стране лучше всего определять индекс свободного тестостерона).
- 17-ОН-прогестерона.
- ДГЭА-сульфата.
На этом гормональные обследования заканчиваются и если отклонений не выявлено, то переходят к следующему этапу. И помните! Как у женщин, так и мужчин могут быть проблемы с фертильностью. Бесплодная пара всегда обследуется вместе! Мужчина обязательно делает спермограмму.
Если исключены нарушения овуляции и у партнёра по результатам спермограммы не выявлено никаких отклонений, следующим этапом является исследование:
- проходимости маточных труб;
- оценка полости матки.
Исследование проходимости маточных труб
“Золотым” стандартом диагностики является гистеросальпингография (введение контрастного вещества в полость матки и затем рентгеновские снимки исследуемой области).
Альтернативой ГСГ может быть соногистеросальпингография (УЗИ-исследование) или диагностическая лапароскопия с хромотубацией.
Когда лучше УЗИ? Когда лапароскопия?
Для оценки труб все-таки лучше ГСГ (хотя многие исследования указывают на отсутствие большой разницы в информативности между УЗИ и ГСГ, но вы же понимаете, что и в первом и во втором случае все сильно зависит от специалиста, который проводит исследования). Эхо-ГСГ (УЗИ) хорошая альтернатива, если имеется аллергическая реакция на контраст или если ГСГ по каким-то причинам провести невозможно.
- Диагностическая лапароскопия рекомендуется в том случае, если есть подозрение на эндометриоз и на наличие тазовых перитонеальных спаек, которые во время лапароскопии можно рассечь, плюс можно оценить проходимость маточных труб (ввести контраст и увидеть на экране его проникновение в брюшную полость) и параллельно провести гистероскопию, таким образом детально изучить всю анатомию и получить полную визуализацию матки, труб и ее полости.
Оценка полости матки.
Лучший метод — УЗИ с введением физ. р-ра (соногистерография позволяет лучше визуализировать синехии, полипы, перегородки и пр.).
Полость матки также неплохо можно оценивать методом ГСГ, 3D-УЗИ, МРТ или гистероскопии. Иногда методы комбинируют, например, если нашли отклонения во время ГСГ и диагноз не совсем ясен, прояснить ситуацию может помочь МРТ или 3D-УЗИ (отдифференцировать двурогую матку от внутриматочной перегородки, например).
В целом методов исследования проходимости маточных труб и полости матки несколько и какой именно из них использовать в вашем случае по большому счёту всегда зависит от вашей конкретной ситуации.
Какие исследования проводить не нужно
1. Обследование на тромбофилии (Мутации генов протромбина, фактор V Лейдена, гомоцистеин и прочие). По результатам исследований наследственные тромбофилии не влияют на способность к зачатию.
2. Иммунологические обследования (поиски и выявление различных антител-антиспермальных, антинуклеарных и прочих). Они не приводят к бесплодию.
3. Обследование на выявление антифосфолипидного синдрома (АФС может быть причиной привычного невынашивание, но не бесплодия, убедительных доказательств в этом отношении на сегодняшний день нет).
4. Поиски “скрытых” инфекций, выявление антител в крови или возбудителей в мазках (микоплазм, уреаплазм, впч, герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмоза и прочих).
Иногда есть смысл провести обследование на инфекции, передающиеся половым путём, такие как гонорея или хламидиоз, потому как они могут быть причиной трубной окклюзии (непроходимости).
5. Посткоитальный тест (проба Шуваровского). Широко используемый ранее и сейчас нигде практически не рекомендованный. Сам метод даёт большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов, не имеет никакой диагностической и прогностической ценности.
Единственным эффективным способом лечения (если можно так сказать) при наличии цервикального фактора бесплодия является внутриматочная инсеминация, которая и так проводится в случае необъяснимого бесплодия, например, вне зависимости от результатов тестирования.
6. Биопсия эндометрия. Ни для диагностики НЛФ, ни в качестве диагностики наличия овуляции.
7. Исследование кариотипа супругов в качестве первоначальной оценки.
Может быть использовано перед ЭКО, у женщин с преждевременной ранней аменореей и у мужчин в случае серьёзной олигоспермии.