Всем нам на пользу пойдут эти 28 суток

Есть отличный проверенный способ для передачи мыслей –

There is a great proven way to convey thoughts –

Берешь бумагу, ручку и пишешь письма.

You take paper and a pen and write letters.

Когда надо что-то сказать, но молчишь и злишься.

When you need to say something, but you are silent and angry.

Хочешь, но боишься. Садишься и пишешь письма.

You want to, but you’re afraid. You sit down and write letters.

Не стоит бежать на почту искать конверт,

Do not run to the post office to look for an envelope,

Клеить марку, вспоминать индекс – тоже не надо.

Glue the brand, remember the index-also not necessary.

Достаточно написать все откровенно.

It is enough to write everything frankly.

Листик спрятать и вскоре ждите результата.

Hide the leaf and wait for the result soon.

Вы увидите, очень быстро адресат получит импульсы.

You will see how quickly the recipient will receive impulses.

Посыл под корку с заложенным смыслом.

A message under the crust with a built-in meaning.

Он, скорее всего, вас даже и не вычислит,

He probably won’t even figure you out,

Но сразу же поймет, что попрежнему вы с ним.

But he will immediately understand that you are still with him.

Может это вымысел? Я пока не выяснил,

Can this be fiction? I haven’t found out yet,

Но есть некая сила в бумаге и чернилах.

But there is a power in paper and ink.

Я помню декабрь, когда весь дым осел –

I remember December when all the smoke settled –

Это все, что у меня было, когда люто крыло.

This is all I had when the wing was fierce.

Представьте: зима, уютный трехэтажный домик

Imagine: winter, a cozy three-story house

С бассейном, бильярдом в ближайшем подмосковье.

With a pool, Billiards in the nearest Moscow region.

На втором этаже горит лампа настольная,

A table lamp is lit on the second floor,

Там, в комнате соломенной пишу письмо домой.

There, in the straw room, I write a letter home.

Тут момент не простой. Ну, и ладно.

Here the moment is not simple. All right.

Я люблю правду, а еще люблю себя оправдывать.

I love the truth, and I also like to justify myself.

И может я покажусь слегка неадекватным,

And maybe I’ll seem a little inadequate,

Но я показываю вам, как делать не надо.

But I’m showing you how not to do it.

Не ругайте себя за прошлое, совсем скоро рассеется дым.

Do not scold yourself for the past, the smoke will soon dissipate.

Я так хотел быть хоть раз хорошим, но опять оказался плохим.

I wanted to be good for once, but I was bad again.

Я с моста монетку подброшу, она исчезнет в темноте Москвы-реки.

I will throw a coin from the bridge, it will disappear in the darkness of the Moscow river.

Я так хочу быть хорошим, но не получается, прикинь.

I so want to be good, but I can’t do it.

Здравствуйте, маленькие мои, самые любимые!

Hello, my little ones, my favorite ones!

Ну, вы же в курсе, что папа у вас полный дебил.

Well, you know that your dad is a complete moron.

Я поступил невероятно некрасиво,

I was incredibly ugly,

Когда слился и оставил вас на целый месяц одних.

When I merged and left you alone for a month.

После очередных выходных, я послушал свои мысли,

After another weekend, I listened to my thoughts,

И захотелось убежать от них.

And I wanted to run away from them.

Посреди возни у меня вопрос возник:

In the middle of the fuss I had a question:

“Притормози, кое-что надо прояснить.”

“Slow down, something needs to be clarified.”

Дорогая, на этот раз удивляться нечему.

Honey, this time there’s nothing to be surprised about.

Я вернусь сразу, как только они меня подлечат.

I’ll be back as soon as they treat me.

И еще хотел пообещать, что все будет круто.

I also wanted to promise that everything would be cool.

Но не буду. Сейчас время трудное.

But I won’t. This is a difficult time.

Хорошо, что я пишу отсюда

Good thing I’m writing from here

Всем нам на пользу пойдут эти 28 суток.

All of us will benefit from these 28 days.

Я вас люблю больше всего на свете,

I love you more than anything,

Но иногда попадаю в старые добрые сети.

But sometimes I get caught in the good old networks.

Если надо, я готов объехать экватор на велике,

If necessary, I’m ready to ride my bike around the equator,

Ради своей микро семейки.

For your micro family.

Вы не поверите или сделаете вид хотя бы.

You won’t believe it or pretend to at least.

Я ведь могу быть самым лучшим мужем и папой.

I can be the best husband and dad.

Уже пора бы в собственной жизни принять участие.

It’s time to take part in your own life.

Девочка, если ты будешь плакать, то только от счастья.

Girl, if you cry, it will only be from happiness.

Я вел себя ужасно и полностью согласен,

I behaved horribly and I completely agree,

Но я нуждаюсь в еще одном последнем шансе.

But I need one last chance.

Не ругайте себя за прошлое, совсем скоро рассеется дым.

Do not scold yourself for the past, the smoke will soon dissipate.

Я так хотел быть хоть раз хорошим, но опять оказался плохим.

I wanted to be good for once, but I was bad again.

Я с моста монетку подброшу, она исчезнет в темноте Москвы-реки.

I will throw a coin from the bridge, it will disappear in the darkness of the Moscow river.

Я так хочу быть хорошим, но не получается, прикинь.

I so want to be good, but I can’t do it.

Улыбнись, бусь, погрустили и хватит, все.

Smile, bus, sad and enough, all.

Я вернусь через три недели и все наладится.

I’ll be back in three weeks and everything will be fine.

И если я уже решил пойти на это сам,

And if I’ve already decided to do it myself,

Значит я хочу меняться и ты почувствуешь разницу.

So I want to change and you will feel the difference.

Всего два абзаца, вот и все, пожалуй.

Just two paragraphs, that’s all.

Хорошо, что это письмо я никуда не отправлю.

It’s a good thing I’m not sending this email anywhere.

И вдруг я почувствовал себя гораздо лучше

And suddenly I felt much better

Жаль только, что Айза его не получит.

It’s just a pity that ISA won’t get it.

Не ругайте себя за прошлое, совсем скоро рассеется дым.

Do not scold yourself for the past, the smoke will soon dissipate.

Я так хотел быть хоть раз хорошим, но опять оказался плохим.

I wanted to be good for once, but I was bad again.

Я с моста монетку подброшу, она исчезнет в темноте Москвы-реки.

I will throw a coin from the bridge, it will disappear in the darkness of the Moscow river.

Я так хочу быть хорошим, но не получается, прикинь.

I so want to be good, but I can’t do it.

• Тексты песен
• Guf
• Письмо домой

Есть отличный проверенный способ для передачи мыслей,
Берешь бумагу, ручку и пишешь письма.
Когда надо что-то сказать, но молчишь и злишься
Хочешь, но боишься. Садишься и пишешь письма.

Не стоит бежать на почту искать конверт,
Клеить марку, вспоминать индекс тоже не надо.
Достаточно написать все откровенно,
Листик спрятать и вскоре ждите результата.

Вы увидите, очень быстро адресат получит импульсы
Посыл под корку с заложенным смыслом.
Он, скорее всего, вас даже и не вычислит
Но сразу же поймет, что попрежнему вы с ним.

Может это вымысел? Я пока не выяснил,
Но есть некая сила в бумаге и чернилах.
Я помню декабрь, когда весь дым осел
Это все, что у меня было, когда люто крыло.

Представьте, зима, уютный трехэтажный домик
С бассейном, бильярдом в ближайшем подмосковье.
На втором этаже горит лампа настольная,
Там в комнате соломенной пишу письмо домой.

Тут момент не простой. Ну и ладно.
Я люблю правду, а еще люблю себя оправдывать.
И может я покажусь слегка неадекватным,
Но я показываю вам, как делать не надо.

(Припев:)
Не ругайте себя за прошлое,
Совсем скоро рассеется дым.
Я так хотел быть хоть раз хорошим,
Но опять оказался плохим.

Я с моста монетку подброшу,
Она исчезнет в темноте Москвы-реки.
Я так хочу быть хорошим,
Но не получается, прикинь.

Здравствуйте, маленькие мои, самые любимые
Ну вы же в курсе, что папа у вас полный дебил.
Я поступил невероятно некрасиво,
Когда слился и оставил вас на целый месяц одних.

После очередных выходных, я послушал свои мысли
И захотелось убежать от них.
Посреди возни у меня вопрос возник:
Притормози, кое-что надо прояснить.

Дорогая, на этот раз удивляться нечему
Я вернусь сразу как только они меня подлечат.
И еще; хотел пообещать, что все будет круто
Но не буду. Сейчас время трудное.

Хорошо, что я пишу отсюда
Всем нам на пользу пойдут эти 28 суток.
Я вас люблю больше всего на свете,
Но иногда попадаю в старые добрые сети.

Если надо, я готов объехать экватор на велике
Ради своей микро семейки.
Вы не поверите или сделаете вид хотя бы
Я ведь могу быть самым лучшим мужем и папой.

Уже пора бы в собственной жизни принять участие.
Девочка, если ты будешь плакать, то только от счастья.
Я вел себя ужасно и полностью согласен,
Но я нуждаюсь в еще одном последнем шансе.

(Припев:)
Не ругайте себя за прошлое,
Совсем скоро рассеется дым.
Я так хотел быть хоть раз хорошим,
Но опять оказался плохим.

Я с моста монетку подброшу,
Она исчезнет в темноте Москвы-реки.
Я так хочу быть хорошим,
Но не получается, прикинь.

Улыбнись, бусь, погрустили и хватит, все.
Я вернусь через три недели и все наладится.
И если я уже решил пойти на это сам,
Значит я хочу меняться и ты почувствуешь разницу.

Всего два абзаца, вот и все, пожалуй
Хорошо, что это письмо я никуда не отправлю.
И вдруг я почувствовал себя гораздо лучше
Жаль только, что Айза его не получит.

(Припев:)
Не ругайте себя за прошлое,
Совсем скоро рассеется дым.
Я так хотел быть хоть раз хорошим,
Но опять оказался плохим.

Я с моста монетку подброшу,
Она исчезнет в темноте Москвы-реки.
Я так хочу быть хорошим,
Но не получается, прикинь.
Другие тексты песен “Guf”

Мировая статистика даёт цифру распространённости этой проблемы 10-15%, но мне кажется, у нас в стране дела обстоят несколько иначе и причина не в том, что наши женщины или мужчины чаще и больше болеют, нет, это не так, а в том, что не все женщины и некоторые врачи вместе с ними могут отличать норму от патологии и порой проблемы просто надуманные, а не реальные.

Я условно разделила таких женщин на 2 группы.

Первая группа — это те несчастные, которые не знают физиологических норм своего организма, которые после 1-2 месяцев неудачных попыток бегут в ужасе к врачу за помощью, потому как так же быть не должно.

Все в фильмах смотрели, как после 1 раза Розалина забеременела, а у неё же было целых 2 месяца попыток и ничего не вышло. Паника, ужас, смятение.

Дальше может быть несколько сценариев развития событий в зависимости от того, к какому врачу попадёт такая женщина. Или начнутся поиски каких-то надуманных проблем, вроде скрытых инфекций, либо её успокоят, объяснят, что это нормально и она спокойно продолжит попытки зачатия.

Вторая часть — это те женщины, у которых действительно есть реальная проблема. Но и тут не все так просто, потому как часть этих женщин попадает к тем врачам, которые в 21 веке, в эпоху информации, ведут своих пациентов по ложному пути, дезинформируя и рассказывая глупости вроде того, что причиной бесплодия является ВПЧ или повышенный Д-димер, мутации генов фолатного цикла, конечно же уреаплазма, высокий гомоцистеин, вирус герпеса, эрозия шейки матки, цитомегаловирус, мультифоликулярные яичники по УЗИ, низкий прогестерон. Список можно продолжать до бесконечности. Абсурдные схемы обследования и такие же абсурдные схемы лечения. Иногда на подобные вещи уходят годы.

Я не репродуктолог, не провожу инсеминации, ЭКО и не владею остальными методами вспомогательных репродуктивных технологий. Я никогда не говорю, что придя ко мне, вы непременно решите свою проблему.

К сожалению, иногда это не так, но обследовать бесплодную пару по стандартам, не назначая бессмысленных и бесполезных обследований, не запугивая, а просто по сути объясняя проблему и возможные пути ее решения — это должен уметь каждый акушер-гинеколог. Но сегодня не о врачах, а о бесплодии.

Итак, первое, бесплодной парой называются те пары, которые после 1 года регулярной половой жизни без контрацепции так и не получили желанную беременность.

По статистике только у 30% абсолютно здоровых супружеских пар беременность наступает через 3 месяца, у 70% — через 6-7 и у 80-90% — через год.

Второй момент, что такое регулярные половые контакты? Это регулярный вагинальный секс раз в 1-2-3 дня без приёма каких-либо средств контрацепции.

Пары, которым не следует ждать целый год, а обращаться к врачу уже через 6 месяцев неудачных попыток. Это:

• Женщины старше 35 лет;
• Женщины <35 лет, но у которых есть гинекологические заболевания (СПКЯ, эндометриоз, перенесённые в прошлом инфекции, такие как хламидиоз или гонорея).

Другими словами тем женщинам, у которых есть факторы риска по возникновению бесплодия, (тоже касается и мужчин/если есть варикоцеле, например).

Причины

1. Нарушения овуляции (не происходит выхода яйцеклетки из фолликула).

2. Снижение овариального резерва.

Стремительное уменьшение количества собственных фолликулов происходит после 35 лет, плюс снижается качество самих ооцитов. Здесь основной причиной может быть возраст, а также химиотерапия, лучевая терапия, генетика. Так что не тяните с беременностью.

3. Нарушение проходимости маточных труб, спаечный процесс органов малого таза (в ⏭ хламидиоза, гонореи, эндометриоза, перенесённых оперативных вмешательств. Любая операция – это всегда риск возникновения спаечного процесса).

4. Эндометриоз.

5. Лейомиома матки. Доказана взаимосвязь между наличием субмукозной миомой матки (когда узлы расположены именно в полости матки) и бесплодием. Устранение субмукозных узлов увеличивает шансы наступления беременности.

6. Аномальное строение матки (перегородка в матке, двурогая матка и пр.). Некоторые аномалии можно устранить хирургическим путём (убрать перегородку), некоторые нет.

7. Синехии, полипы полости матки. Причинно-следственная связь не доказана, но при исключении всех возможных причин (также помните о мужском факторе), иногда есть смысл в проведении гистероскопии с целью удаления полипа или маточных синехий.

8. Шеечные факторы — стеноз цервикального канала в хирургических вмешательств, травм, плюс врождённые пороки развития и иммунологические факторы цервикальной слизи. Проба Шуварского сейчас не проводится.

9. Целиакия.

Женщины с не диагностированной и нелеченой целиакией, не придерживающиеся безглютеновой диеты, в группе риска по развитию бесплодия, преждевременных выкидышей, задержке внутриутробного развития у плода, если беременность все-таки наступает. Но % таких женщин очень мал.

10. Образ жизни — курение, алкоголь, стрессы, горячие бани и сауны для мужчин, наркотики и пр.

В 10-15% случаев причина бесплодия остаётся неизвестной.

Что не является причиной бесплодия

1. Недостаточность прогестерона, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).
Opinion ASRM, 2015 цитата:

“Несмотря на то, что прогестерон имеет важное значение для имплантации и раннего эмбрионального развития, дефицит прогестерона не является независимой причиной бесплодия”.

Его не назначают в качестве эмпирической терапии при бесплодии и привычном невынашивании.

2. Кисты яичников небольших размеров (3-6 см). Пока это под знаком? Чаще всего удаление таких кист не приводит к улучшению фертильности, а наоборот, ухудшает ситуацию: повреждается овариальный резерв, может развиться спаечный процесс.

3. Наследственные тромбофилии.
Они не могут быть причиной бесплодия и привычного невынашивания.
Но эти обследования сейчас тренд сезона. Каждой первой женщине они назначаются без всяких на то причин.

4. Иммунные факторы. Самые тщательные исследования не выявили взаимосвязи между наличием каких-либо антител и бесплодием. Эмпирическое назначение дексаметазона, плазмофереза и иммуноглобулинов — это проведение экспериментов на живых людях и такие вмешательства должны проводиться только с вашего письменного согласия, то есть вы согласны принимать участие в эксперименте.

Если говорить о беременности очень кратко и банально, то для того чтобы она наступила, нужна овуляция в яичниках (выход яйцеклетки из созревшего фолликула), матка, проходимость маточных труб и сперматозоид, который способен оплодотворить яйцеклетку.

Эндометрий и анатомически правильная полость матки тоже важны, но мы рассматриваем их как возможных виновников бесплодия только тогда, когда другие наиболее распространённые и значимые причины исключены.

Самым важным и я бы сказала ключевым моментом является беседа с врачом. Здесь выясняется вся история жизни (начиная с рождения, становления менструации, семейная история и пр.), все сопутствующие заболевания, факторы риска и только тогда, определяется основной путь обследования женщины, он может быть разным. Но мы поговорим о стандартах, которые применимы к большинству женщин.

Не могу не сказать пару слов о причинах бесплодия, ведь из них и вытекает основной алгоритм обследования бесплодных пар.

Основные причины женского бесплодия (ВОЗ)

1. нарушения овуляции (~35%);
2. нарушения проходимости маточных труб, трубные аномалии и тазовые спайки (~35%);
3. эндометриоз (8-15%);
4. маточные синехии, шеечные факторы, аномалии полости и пр. (~2-5%);
5. бесплодие неустановленного генеза, когда причину так и не удаётся выяснить (10-15%).

Подробнее о пункте 1.

Причин нарушения овуляции очень много, среди них есть модифицируемые, на которые вы сами, с помощью изменения своего рациона, образа жизни и психологического настроя можете влиять и их устранять, способствуя восстановлению овуляции.

Среди модифицируемых факторов выделяют:

• стресс. При нем повышается выработка пролактина, который блокирует овуляцию.
• интенсивные физические нагрузки ( >5 часов в неделю слишком интенсивных тренировок могут приводить к нарушению выработки ГнРГ, ЛГ, ФСГ и прогестерона, что также блокирует овуляцию).
• ожирение или чрезмерная потеря веса. На фоне ожирения возникает инсулинорезистентность.

На фоне ожирения возникает инсулинорезистентность. Высокий уровень инсулина приводит к повышению уровня андрогенов (мужских половых гормонов), что также в конечном итоге приводит к ановуляции.

У женщин с критически низкой массой тела овуляция не происходит другим путём: снижается выработка гормонов гипоталамусом и гипофизом. Организм на самом высшем уровне блокирует у таких женщин способность к зачатию, потому как в условиях критического дефицита питательных веществ, беременность для такого организма будет катастрофой, он и так борется за выживание. У таких женщин может наступать вторичная аменорея, т.е. менструации могут прекратиться и вообще отсутствовать.

Самые распространённые болезни, нарушающие овуляцию

• Гиперпролактинемия;
• Гипотиреоз/тиреотоксикоз;
• СПКЯ.

Маркёрами выявления этих нарушений являются гормоны.

Какие гормоны целесообразно оценивать?

1. Пролактин.

2. ТТГ (скрининг заболеваний щитовидной железы).
3. ФСГ, ЛГ, эстрадиол.
4. АМГ (один из маркёров овариального резерва), актуален для женщин >35 лет или для тех, у кого есть факторы риска < овариального резерва (операции на яичниках, семейная история раннего климакса, химио/лучевая терапия).
5. Прогестерон — маркёр овуляции. Лучше всего оценивать за 7 дней до предполагаемой менструации. Если значения гормона низкие, то это не говорит о том, что у вас есть НЛФ и нужно принимать дюфастон. Это говорит о том, что скорее всего у вас не происходит овуляции! Овуляция первична, желтое тело вторично, не будет достаточной выработки прогестерона, если не вырос доминантный фолликул и не произошла овуляция. Вот почему анализ на прогестерон во всем мире используют только как маркер овуляции.
6. Если есть подозрения в отношении СПКЯ, дисфункции коры надпочечников и других гиперандрогенных состояний, есть смысл в исследовании.
7. Тестостерона (у нас в стране лучше всего определять индекс свободного тестостерона).
8. 17-ОН-прогестерона.
9. ДГЭА-сульфата.

На этом гормональные обследования заканчиваются и если отклонений не выявлено, то переходят к следующему этапу. И помните! Как у женщин, так и мужчин могут быть проблемы с фертильностью. Бесплодная пара всегда обследуется вместе! Мужчина обязательно делает спермограмму.

Если исключены нарушения овуляции и у партнёра по результатам спермограммы не выявлено никаких отклонений, следующим этапом является исследование:

• проходимости маточных труб;
• оценка полости матки.

Исследование проходимости маточных труб

“Золотым” стандартом диагностики является гистеросальпингография (введение контрастного вещества в полость матки и затем рентгеновские снимки исследуемой области).

Альтернативой ГСГ может быть соногистеросальпингография (УЗИ-исследование) или диагностическая лапароскопия с хромотубацией.

Когда лучше УЗИ? Когда лапароскопия?

• Для оценки труб все-таки лучше ГСГ (хотя многие исследования указывают на отсутствие большой разницы в информативности между УЗИ и ГСГ, но вы же понимаете, что и в первом и во втором случае все сильно зависит от специалиста, который проводит исследования). Эхо-ГСГ (УЗИ) хорошая альтернатива, если имеется аллергическая реакция на контраст или если ГСГ по каким-то причинам провести невозможно.

• Диагностическая лапароскопия рекомендуется в том случае, если есть подозрение на эндометриоз и на наличие тазовых перитонеальных спаек, которые во время лапароскопии можно рассечь, плюс можно оценить проходимость маточных труб (ввести контраст и увидеть на экране его проникновение в брюшную полость) и параллельно провести гистероскопию, таким образом детально изучить всю анатомию и получить полную визуализацию матки, труб и ее полости.

Оценка полости матки.

Лучший метод — УЗИ с введением физ. р-ра (соногистерография позволяет лучше визуализировать синехии, полипы, перегородки и пр.).

Полость матки также неплохо можно оценивать методом ГСГ, 3D-УЗИ, МРТ или гистероскопии. Иногда методы комбинируют, например, если нашли отклонения во время ГСГ и диагноз не совсем ясен, прояснить ситуацию может помочь МРТ или 3D-УЗИ (отдифференцировать двурогую матку от внутриматочной перегородки, например).

В целом методов исследования проходимости маточных труб и полости матки несколько и какой именно из них использовать в вашем случае по большому счёту всегда зависит от вашей конкретной ситуации.

Какие исследования проводить не нужно

1. Обследование на тромбофилии (Мутации генов протромбина, фактор V Лейдена, гомоцистеин и прочие). По результатам исследований наследственные тромбофилии не влияют на способность к зачатию.

2. Иммунологические обследования (поиски и выявление различных антител-антиспермальных, антинуклеарных и прочих). Они не приводят к бесплодию.

3. Обследование на выявление антифосфолипидного синдрома (АФС может быть причиной привычного невынашивание, но не бесплодия, убедительных доказательств в этом отношении на сегодняшний день нет).

4. Поиски “скрытых” инфекций, выявление антител в крови или возбудителей в мазках (микоплазм, уреаплазм, впч, герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмоза и прочих).

Иногда есть смысл провести обследование на инфекции, передающиеся половым путём, такие как гонорея или хламидиоз, потому как они могут быть причиной трубной окклюзии (непроходимости).

5. Посткоитальный тест (проба Шуваровского). Широко используемый ранее и сейчас нигде практически не рекомендованный. Сам метод даёт большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов, не имеет никакой диагностической и прогностической ценности.

Единственным эффективным способом лечения (если можно так сказать) при наличии цервикального фактора бесплодия является внутриматочная инсеминация, которая и так проводится в случае необъяснимого бесплодия, например, вне зависимости от результатов тестирования.

6. Биопсия эндометрия. Ни для диагностики НЛФ, ни в качестве диагностики наличия овуляции.

7. Исследование кариотипа супругов в качестве первоначальной оценки.

Может быть использовано перед ЭКО, у женщин с преждевременной ранней аменореей и у мужчин в случае серьёзной олигоспермии.