Теория пользы и справедливости для решения моральных проблем
Существуют различные точки зрения по поводу того, что следует считать справедливым распределением медицинских благ. Это очень затрудняет практическое решение моральных проблем справедливости в здравоохранении. Среди основных теоретических подходов к проблеме справедливости можно назвать следующие:
- 1) либертарианский;
- 2) утилитаристский;
- 3) эгалитаристский.
- 1. Либертарианский подход основан на идеях максимальной свободы личности и минимального вмешательства государства. Сама постановка вопроса о том, что кто-то должен специально распределять медицинские блага, оказывается, с точки зрения этого подхода, в корне неверной. Государственное регулирование медицинской деятельности является вмешательством в личную свободу, в том числе это провоцирует все большую зависимость населения от системы медицинского обеспечения, а также бесконечный рост расходов на финансирование здравоохранения.
Наиболее справедливым решением проблемы было бы обеспечить членам общества свободу деятельности, при которой они могли бы сами выбирать, как им удовлетворять свои потребности. При этом, как считают либертарианцы (например, Р. Нозик), свободный и плюралистический рынок дает наилучшие возможности для каждого (разумеется, в условиях свободы, защищенной от насилия и ущемления прав других), поэтому частные формы предоставления медицинских услуг наилучшим образом служат распределению индивидуальных решений людей в отношении своего здоровья и медицинской помощи.
2. Утилитаристский подход, напротив, выступает за принятие специальных политических мер по регуляции медицинской деятельности. Эти меры должны оцениваться с точки зрения общего блага через полезность (см. параграф 1.3). Наибольшая справедливость имеет место тогда, когда достигается максимальная полезность для максимального числа людей. Результативные медицинские вмешательства, которые ведут к излечению от заболеваний или реабилитации, способствуют действительному повышению уровня здоровья людей и содействуют увеличению суммарного общественного блага.
С точки зрения утилитаристов, располагая ограниченными ресурсами, мы должны прежде всего стремиться распорядиться ими наиболее продуктивно, для чего следует избегать неоправданно высоких расходов, затрат на малорезультативные виды медицинской помощи и, наоборот, размещать ресурсы там, где обоснованно ожидается полезный результат для максимального числа людей.
В утилитаристском подходе справедливость сближается с идеей эффективности. Для решения конкретных задач здравоохранения утилитаризм использует специальные методики по анализу эффективности мероприятий системы здравоохранения: анализ “стоимость – эффективность” (cost effectiveness analysis), “стоимость – полезность” (cost utility analysis) и др.
- 3. В основе эгалитаристского подхода лежит идея равенства. Несправедливость возникает тогда, когда кто-то из членов общества не имеет доступа к медицинской помощи. Поэтому задача государства – обеспечить равный доступ к медицинской помощи для всех членов общества. Но как этого добиться и какие виды и объемы медицинской помощи следует сделать общедоступными, это отдельный вопрос, и здесь возникают различные точки зрения в русле общей эгалитаристской концепции.
- 4. Выделяют также еще один подход – контрактуалистский, который нередко рассматривают как одну из версий эгалитаризма. Он основан на широко известной концепции американского философа Джона Ролза (“Теория справедливости”, 1971), глубоко повлиявшей на современные обсуждения проблем справедливости.
Теория Ролза относится к философской традиции общественного договора, восходящей к работам философов Нового времени Т. Гоббса и Дж. Локка. Ролз считает, что справедливые принципы или решения – те, что приняты честно и беспристрастно. Для этого участники обсуждений должны представить себе условную ситуацию “занавеса неведения”, когда никто из участников не знает свое реальное социальное и экономическое положение или другие качества, которые могли бы повлиять па принятие решения. В ситуации занавеса неведения достигаются необходимые честность и беспристрастность, на основе которых возможно принятие справедливых решений. Концепцию Ролза кратко обозначают тезисом “справедливость как честность”.
Ролз выдвигает два основных принципа справедливости:
- 1) каждый человек должен иметь равные и максимально широкие права и свободы, совместимые с подобными правами и свободами для других;
- 2) социальные и экономические неравенства должны быть такими, чтобы от них ожидались преимущества для всех, а доступ к должностям и общественным позициям был бы открыт всем.
Теорию Ролза применил к проблеме справедливости в здравоохранении Норман Дэниелс в ряде своих работ (“Справедливое здравоохранение”, 1985, и др.).
Н. Дэниелс полагает, что в справедливом обществе людям должны быть в том числе гарантированы возможности для охраны здоровья и получения медицинской помощи, поскольку проблемы со здоровьем нарушают базисное требование равенства возможностей, которое содержится в принципах Ролза. Ресурсы здравоохранения должны в первую очередь направляться на восстановление нормального функционирования людей и их участия в равных возможностях.
Концепция Н. Дэниелса – это попытка разработать теоретическую модель широкого общественного согласия (консенсуса) по поводу справедливой организации здравоохранения.
Н. Дэниелс утверждает, что в условной ситуации “занавеса неведения”, когда люди не знают своих реальных физических и социальных условий, они должны были бы согласиться с таким распределением медицинских благ (и принять его как справедливое), которое могло бы поддерживать “нормальное функционирование” людей на некотором “типичном” для человеческого организма уровне в течение нормального хода всей жизни.
В последующем, развивая свои идеи и отвечая на критику, Н. Дэниелс пришел к выводу, что принципы справедливости требуют прежде всего исправлять социальные неравенства общества, которые являются главной причиной нездоровья. Кстати, один из докладов ВОЗ (2009) тоже посвящен влиянию социальных факторов на здоровье людей и проблеме социальной несправедливости, которая, как утверждается в нем, “убивает людей в массовых масштабах”[1]. Таким образом, у Дэниелса здоровье людей стало не условием для достижения большей социальной справедливости, а, наоборот, следствием социальных условий.
Одной из функцией морали считается оценочная функция.
Мораль не только регулирует поведение человека, но одновременно и оценивает поступки людей, цели их деятельности с точки зрения добра и зла. Нравственной оценке подлежат не только действия человека, но и вся действительность как социальная, так и природная. Нравственная оценка, в свою очередь, выступает для субъекта как требование к определённому поступку, а именно как нравственный долг к совершению добра в отношении к тому или иному объекту.
Существует определённая проблема, состоящая в том, почему человек должен выполнять то, что оценено как добро, если зло часто выгоднее для него? Другими словами, почему добро предстаёт одновременно и долгом? Другая проблема здесь – это проблема сущности долга, его природы.
Долг можно определить как осознание человеком какого-либо требования как своей личной нравственной обязанности. Долг выступает всеобщей субъективной формой осознания моральных ценностей.
Кант, марксистская этика связывали долг с несовершенством человека и совершенством морального требования. С этой точки зрения получалось, что для святого требования морали утрачивали свой долженствующий характер и выступали как естественные. Однако нравственный опыт человечества свидетельствует, что для подлинно нравственного человека долг возрастал по мере более глубокого постижения добра.
Долг есть «обратная» сторона добра, и существует неразрывная связь добра и долга. Нельзя для человека отделить долг от добра, как и добро от долга. И в этом есть нечто таинственное. Здесь находит своё проявление тот естественный нравственный закон, о котором речь шла выше.
Логически противоречий между добром и долгом не должно быть, могут быть противоречия лишь между разными видами долга. Примером таких противоречий может быть противоречие между общественным долгом и семейным для отдельных лиц. Если же противоречие между добром и долгом возникает в нравственном сознании человека, то это свидетельствует о несовершенстве его или окружающей действительности, или того и другого одновременно.
Регламентация естественного чувства справедливости-несправедливости также является одной из важных задач профессиональной этики юриста.
Категории и концепции справедливости помогают практикам, в чьи обязанности входит принятие решений по моральным и этическим проблемам, чьи профессии сопряжены с моральными затратами и чьи неправильные, необдуманные действия могут причинить серьезный, иногда непоправимый вред тем людям, с которыми они работают, лучше понять свои моральные ценности, установки, желания и побуждения, скорректировать и дополнить их.
Выделяют несколько категорий справедливости:
1) распределительная — дистрибутивная справедливость. Блага и тяготы могут распределяться в обществе различными способами: по принципу равенства, в зависимости от потребностей,
от затраченных усилий, от заслуг, от вклада;
- 2) ретрибутивная (карательная) справедливость — фокусируется на ответственности или наказании за неправильные поступки. Главные проблемы ретрибутивной справедливости — это определение условий, делающих наказание справедливым, и природы самого наказания;
- 3) компенсаторная справедливость — сосредоточивается на возмещении убытков потерпевшей стороне в той мере, в какой ущерб поддается справедливой оценке. Компенсаторная справедливость заключается в компенсации кому-либо за совершенную по отношению к нему в прошлом несправедливость или в возмещении причиненного ему в прошлом ущерба;
- 4) процедурно-правовая справедливость — термин, употребляемый для обозначения честно разработанных процедур, методов практической деятельности или честно достигнутых соглашений ;
- 5)коммутативная (обменная) справедливость — относится к справедливости и честности сделок.
Применяется несколько концепций справедливости.
1. Эгалитарные концепции
К числу эталитарных концепций относятся:
- * теории, делающие акцент на проблеме равенства. Большим влиянием пользуется «теория справедливости как честности» Дж. Роулса. Здесь определяющими являются три рациональных принципа. Предполагается, что реализация этих принципов представляет благо само по себе, так как выражает и обеспечивает гражданскую свободу человека, которая является главной ценностью;
- * принцип наибольшей равной свободы: в соответствии с ним каждая отдельная личность имеет равное с другими право пользоваться максимальным количеством свобод; имеются в виду в основном политические свободы: свобода слова и совести, право обладания собственностью, право на участие в политической жизни — голосовании, выдвижении своей кандидатуры на выборах и т. д.
- * принцип справедливого «равенства возможностей». В соответствии с этим принципом люди с одинаковым уровнем способностей и навыков должны иметь одинаковые возможности для занятия определенных должностных и рабочих мест в любом учреждении и для самореализации во всех областях жизни;
- * принцип дифференциации, предусматривающий, что общественные и экономические институты должны действовать таким образом, чтобы максимизировать доступность благ для граждан, находящихся в наихудших условиях.
Справедливость распределения благ, ответственности, «тягот» совместной деятельности людей зависит от того, как организована базисная структура общества.
Либертарианская (радикально-либеральная) концепция справедливости
Данная концепция ведет свое начало от английского философа Джона Локка Основные идеи этой концепции — люди от рождения свободны, в основе свободы лежит частная собственность.
Коммунитаризм
Коммунитаристы считают, что можно и нужно смягчить и постараться разрешить противоречия между сторонниками государственных систем помощи неимущим и их противниками за счет перенесения проблемы справедливости с общечеловеческого или общенационального уровня на уровень конкретных общин — групп людей, проживающих в ограниченном регионе, объединенных общей историей, занятиями, родовыми и прочими связями. Справедливы принципы, которые соответствуют традициям и ценностям данной общины и признаются в качестве таковых ее членами.
Государство не вправе навязывать правила справедливой игры сверху. Они должны вырабатываться членами общины самостоятельно и отвечать их моральным ценностям. Каждая община сама должна решить, по каким принципам и критериям распределять ресурсы на образование, социальную помощь, здравоохранение. Понимание коммунитаристами справедливости включает также общинную солидарность, благотворительность и свободу. Справедливость, по их мнению, не является самоцелью — она должна приспосабливаться к жизни людей по мере изменения этой жизни и должна служить выживанию общины.
Справедливость как результат честно организованной общественной дискуссии
Согласно этим теориям справедливость в обществе достигается как результат идеально (честно) организованной рациональной коммуникации — публичной дискуссии, построенной на рациональной аргументации. Для того чтобы быть идеальной, дискуссия должна иметь процедурный, спонтанный характер (проходить без предварительного теоретически нагруженного обсуждения). Процедурные принципы ведения дискуссии должны быть просты, универсальны и не должны привноситься извне теоретиками. Кроме того, необходимо обеспечить участие в честном диалоге и обсуждении всех заинтересованных сторон. То понимание, которое достигается в результате таким образом организованного обсуждения, и будет признано справедливым.
Справедливость как черта характера
Данная концепция ведет свое начало от Аристотеля и Фомы Аквинского и относится к этической теории добродетелей. При этом добродетель понимается как сформированная в результате воспитания и образования склонность души человека (черта характера) к совершению добрых, справедливых поступков и избеганию совершения злых и несправедливых. Согласно этой теории человек должен стремиться быть справедливым. Если он не дополнит (или не наполнит) теорию своими личными добродетелями, если не противопоставит свою волю злу (следуя правилу: остановлю зло на себе) и лично не обеспечит защиту добру, то этические правила и принципы сами по себе ничего не смогут сделать — как бы хорошо человек их не знал.
Справедливость не может быть «слепой», «темной» — она должна быть рациональной, осмысленной. Добродетель справедливости также включает совершение усилия, которое иногда является болезненным, поскольку предполагает, что человек будет постоянно оценивать противоречащие друг другу интересы и ценности, а любое удержание мысли, любая сколько-нибудь длительная концентрация ума — чрезвычайно трудное дело.
Справедливость как лояльность
Справедливость — это чувство лояльности, трактуемое широко. Люди испытывают естественные чувства лояльности к своим членам семьи, родственникам. Они переносят это чувство на других людей — соседей, друзей, сограждан, человечество, в результате чего это чувство слабеет. Помимо этого, в условиях стабильности и благополучия чувство лояльности расширяется, а в условиях социального кризиса — сужается. Граждане неблагополучного общества не склонны быть справедливыми, распределение дефицитных ресурсов здесь происходит по принципу «знакомства» и «родства».
Справедливость может быть достигнута как результат договоренности конфликтующих сторон, которые отказались от насилия по отношению друг к другу. Договоренность достигается в основном за счет опоры на чувство лояльности, а не логических доводов.
И еще один важный момент, справедливость.
Все мы судим о справедливости или несправедливости того или иного действия, поступка, высказывания, вынося моральные суждения.
Выбор человеком того или иного действия зависит не только от его воли — выбирая, он должен исходить также из объективных обстоятельств: конкретной ситуации, сложившейся на данный момент практики, существующего законодательства, намерений партнеров, собственного благосостояния и т. д. В основе теории утилитаризма лежит принцип пользы. И. Бентам утверждал, что люди принимают принцип пользы в качестве основного закона поведения, так как он соответствует их природе. Именно польза является критерием оценки моральности поступка. Польза выступает как результат поступка, и поэтому критерием правильности, моральности поступка является только его результат.
Утилитаризм помогает человеку, имеющему возможность выбора, решить, какое из действий он должен осуществить. Аргументы этой теории, как правило, используются для согласования собственных желаний и интересов людей, организаций, институтов общества с имеющимися в их распоряжении средствами, сопоставления сегодняшних, сиюминутных желаний с долгосрочными перспективами. Утилитаризм помогает давать более объективную, непредвзятую оценку последствий каких-либо действий, формулировать моральные оценки. Он стремится установить гармонию личного и общественного интересов и помочь найти путь к реализации «наибольшего счастья для наибольшего количества людей».
Человек, принимающий решение на основе теории утилитаризма, как правило, поступает следующим образом:
- а) выбирает то действие, которое хочет оценить с моральной точки зрения;
- б) определяет всех тех, на кого прямо или косвенно влияет данное действие;
- в) определяет все основные положительные или отрицательные последствия данного действия — для тех, на кого оно оказывает влияние;
- г) сопоставляет общий объем положительных результатов
действия с общим объемом отрицательных результатов;
д) суммирует все отрицательные и положительные последствия.
Часть I. Теории и принципы биомедицинской этики.
104
водам. Эти свойства исходного положения убеждают Ролза в том, чтобы ха-
рактеризовать свой взгляд выражением «справедливость как честность».
Лучшая стратегия для того, чтобы эти рациональные люди сделали бы
выбор, так это придать неопределённость исходному положению. В эконо-
мической дисциплине, известной как теория игры, эту стратегию называют
«максимином»
119
[“maximin”] (т. е. правилом максимина для выбора в усло-
виях неопределённости). Когда мы выбираем в неопределённых ситуациях,
тогда «согласно правилу максимина, альтернативы ранжируются по их наи-
худшему результату: мы должны принять альтернативу, худший резуль-
тат которой превосходит худшие результаты других альтернатив».
120
(Ес-
ли вы не знаете, будете ли вы рабом, вы не одобрили бы ряд принципов, ко-
торые допускают рабство, когда у вас есть другие альтернативы).
Поступая в соответствии с этой стратегией, Ролз доказывает, что в исход-
ном положении люди согласились бы на два следующие принципа:
(1) «каждый индивид должен обладать равным правом в отношении
наиболее общей системы равных основных свобод, совместимой с по-
добными системами свобод для всех остальных людей».
121
(2) «Социальные и экономические неравенства должны быть органи-
зованы таким образом, что они одновременно
а) ведут к наибольшей выгоде наименее преуспевших, в соответствии
с принципом справедливых сбережений, и
б) делают открытыми для всех должности и положения в условиях
честного равенства возможностей».
122
Согласно Ролзу, эти два принципа принимаются, чтобы регулировать рас-
пределение всех социальных благ: свободу, собственность, богатство и соци-
альные привилегии. Первый принцип имеет приоритет. Он гарантирует сис-
тему равной свободы всем. Кроме того, вследствие своей приоритетности, он
открыто запрещает обменивать свободу на социальные или экономические
выгоды.
Второй принцип регулирует распределение социальных благ, кроме сво-
боды. Ролз утверждает, что люди в исходном положении не выберут форму
строгого эгалитаризма, если бы даже общество могло организовать себя та-
ким образом, что исключило бы различия в богатстве и уничтожило бы пре-
имущества, которые свойственны разным социальным положениям. Взамен
они выбрали бы второй принцип справедливости. Это означает, что в спра-
ведливом обществе различия в богатстве и общественном положении могут
быть терпимыми, только если в отношении их может быть доказано, что
они приносят выгоду всем, и, в частности, выгодны тем, кто имеет пре-
имуществ меньше всего. Справедливое общество не есть общество, в кото-
ром все равны, но общество, в котором неравенства должны обнаруживать
119
Термин “максимин” означает maximum minimorum, и правило обращает наше внимание на худ-
шее, что может случиться при некотором предполагаемом действии, и на решении того, что де-
лать.
120
Ролз Дж. Теория справедливости. – С. 140.
121
Ролз Дж. Теория справедливости. – С. 267.
122
Там же, – С. 267.