Статины и сахарный диабет риск и польза
Страдающим от диабетической болезни, вызванной нарушением чувствительности тканей к инсулину, в случаях, когда диета и посильные физические нагрузки не позволяют достичь нормы уровня глюкозы в крови, назначается медикаментозная терапия. Стандартным является приём метформина или его комбинации с другим сахоросжигающим препаратом.
Недавно многие врачи стали выписывать статины при СД 2 типа. Однако целый ряд эндокринологов считает эту категорию лекарств вредной для диабетиков, поэтому дискуссии и исследования по поводу их эффективности продолжаются.
Статины при диабете полезны или всё-таки вредны
Информация, фото и видео в этой статье помогут поближе «познакомиться» со статинами, и сомневающимся в их действенности – развеять сомнения и особо точно соблюдать все предписания для того, чтобы не только получить нужный, но и существенно нивелировать нежелательный эффект.
Содержание [hide]
Что такое статины
О взаимозависимости уровня глюкозы и холестерина в крови известно давно. Происходит это косвенно.
Повышенный уровень сахара вызывает изменение в работе печени и почек, что приводит к повышению уровня «плохого» холестерина, который лишь на 20% поступает из пищи, а на 80% производится в печени. Он откладывается на стенках сосудов в виде «налётов» и «бляшек», в конечном итоге приводя к инсульту или инфаркту.
Категория лекарств с общим названием Статины – это таблетированные препараты, натурального (ферментация грибов) или искусственного происхождения, которые снижают уровень холестерина в плазме крови. Благодаря этому их приём способен значимо уменьшить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, а также улучшить качество жизни и прогноз выживаемости у диабетиков с артериальной гипертензией, сосудистым атеросклерозом, ишемией сердечной мышцы и/или острым коронарным синдромом.
Для диабетиков 2 типа важно поддерживать в норме не только уровень сахара, но и липидов
Механизм действия
Когда статин попадает в кровь, в печени происходят такие процессы:
Первичное биохимическое воздействиеСледствиеБлокируется действие ключевого фермента, катализирующего первую фазу синтеза холестерола – ГМГ-КоА.Продукция в гепатоцитах «плохих» липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) замедляется.Снижается содержание холестерина внутри печёночных клеток.На поверхности клеток печени увеличивается количество рецепторов к холестерину низкой плотности.Тормозится синтез мевалоновой кислоты.Усиливается чувствительность и активность рецепторов ЛПНП, повышается связывание их излишков.
На заметку. В результате проведения некоторых клинических исследований по поводу эффективности доз статинов, были зафиксированы случаи стабилизации и полного рассасывания атеросклеротических бляшек, расположенных в сосудах сердца.
Дополнительные фармакологические действия
Статины способствуют значительному облегчению (!) выработки молекул оксида азота
Помимо гиполипидного, приём статинов оказывает на организм и другие воздействия:
- снижает концентрацию С-реактивного белка в крови;
- тормозит воспалительные процессы и улучшают функциональное состояние внутреннего слоя стенок кровеносных сосудов;
- предотвращает отрыв «полу-стабильных» атеросклеротических бляшек;
- уменьшает всасывание холестерина в кишечнике из пищи;
- подавляет пролиферативную активность (раковое разрастание) клеток гладкой мускулатуры;
- препятствует склеиванию тромбоцитов, способствуя разжижению крови.
К сведению. В 2019 году ожидается выпуск комбинированного отечественного препарата, который будет полезен, как для долгосрочной коррекции уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоэмболических осложнений, так и для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом 2 типа. В лекарство войдут два действующих вещества – розувастатин (статин) и ацетилсалициловая кислота (антиагрегант).
Кому из диабетиков показан приём статинов
К сожалению многие исследования убедительно доказали, что значимый гиполипидемический эффект от приёма статинов достигается только у лиц среднего возраста, а у диабетиков старше 70 лет значимого снижения холестеринов в крови он вызывает.
Статины при СД2 нужны не для его терапии, а для профилактики осложнений и продления жизни
Инструкция по назначению статинов при диабете 2 типа:
- уровень холестерина ЛПНП превышает 2 ммоль/л;
- всем диабетикам до 60 лет с установленным диагнозом ИБС;
- до 65 лет, если уровень в крови общего холестерина выше 3,5 ммоль/л.
Предостережения и ограничения
Если приём статинов не опустил уровень триглицеридов ниже 2 ммоль/л даже при достижении максимальных терапевтических доз, то врач может назначить дополнительный приём никотиновой кислотой, фибратов или эзетимиба. Однако делать это можно далеко не всем пациентам, и только при условии ежемесячного выполнения анализа крови на уровень ферментов АЛТ, АСТ, ГГТП, КФК.
Диабетики, принимающие статины, реже имеют увеличенное сердце
Кроме этого при терапии статинами возможно развитие разрушения скелетных мышц с высвобождением в кровь свободного миоглобина, что быстро приводит к развитию почечной недостаточности.
Поэтому тем диабетикам, кому назначен статин, запрещено:
- Принимать, без согласования с врачом, такие лекарства:
- антибиотики микролидного ряда, особенно эритромицин и кларитромицин;
- амиодарон, верапамил, циклоспорин;
- противогрибковые азольные средства;
- ингибиторы протеаз, применяющиеся при ВИЧ.
- Голодать или сидеть на жёсткой (менее 1500 ккал/сут) диете.
- Употреблять алкогольные напитки.
- Пить более 100 мл грейпфрутового фрэша или съедать более 1 плода в день.
Противопоказания и побочные эффекты
К противопоказаниям для назначения терапии статинами относят:
- патологии и трансплантация почек;
- серьёзные поражения печени;
- беременность и период кормления грудью.
Женщинам репродуктивного возраста во время терапии статинами не рекомендуется беременеть
Из возникающих побочных эффектов от статинов у диабетиков чаще всего наблюдается:
- головокружение, подташнивание, позывы к рвоте;
- боли в животе, расстройство стула;
- нарушение сна;
- усиление работы потовых желез;
- зуд и высыпания на коже по типу крапивницы (аллергия).
Внимание! Больным находящимся в состоянии преддиабета или людями с лишней массой тела, у которых диагноз Сахарный диабет не подтверждён, приём статинов категорически запрещён. Они будет способствовать ураганному образованию этой патологии.
Лучшие из статинов и рекомендуемы терапевтические дозы при СД2
На сегодняшний момент наилучше репутацией среди эндокринологов пользуется Розувастатин. Следом за ним идут Правастатин и Аторвастатин.
Синонимы (действующее вещество одно и тоже) самых эффективных статинов
Розувастатин снижает плохой холестерин на 38-55%, а показатели хорошего холестерина поднимает на 10%. У диабетиков с высоким уровнем С-реактивного белка происходит его понижение, что стабилизирует атеросклеротические бляшки и предохраняет от закупорки сосудов. Лекарство пьется один раз в сутки, после ужина. Максимальная доза – 40 мг.
Аторвастатин и Правастатин снижают плохой холестерин на 20-48%. Их регулярный, длительный приём показал снижение смертности от инфаркта на 27%, а риск получения ишемического инсульта мозга понизился вдвое! Эти препараты также принимаются один раз в вечернее время, но максимальная доза у них – 80 мг.
У диабетиков 2 типа приём статинов может не давать ощутимого, в том числе и клинического (по анализам), результата в течение 2-х первых месяцев, а стойкий результат возможен только при длительной бесперебойной терапии.
Важно! У некоторых пациентов с СД2 статины могут повышать инсулинорезистентность, тощаковый уровень инсулина и гликированного гемоглобина, увеличивать количество эпизодов случайной гликемии. В таких случаях решение продолжать или не продолжать приём статинов дальше принимается на совете кардиолога и эндокринолога, в присутствии больного.
И в заключение посмотрите видео, где о механизмах действия и правилах приёма статинов рассказывают известные отечественные фармакологи. Помните, незнание правил лечения, для организма – не аргумент. Любой из препаратов, в случае его неправильного приёма, будет малоэффективным, а при передозировке превратится в яд.
Читать дальше…
Статины, которые обычно назначают для снижения уровня холестерина, увеличивают риск возникновения диабета 2-го типа на 30%. Результаты относительно недавно проведенных экспериментов вызвали волну дискуссий в мире медицины i .
Статины являются одними из наиболее широко назначаемых лекарств в США. Ещё в 2012 году примерно четверть населения США старше 40 лет реально и регулярно принимали снижающие холестерин препараты, в подавляющем числе случаев — статины. На сегодня эта цифра возросла до 28% (хотя предписаны они гораздо большему числу американцев).
Статины снижают уровень холестерина в крови за счет снижения его выработки печенью. Они блокируют в ней фермент гидроксиметилглутарил-кофермент А-редуктазы, который участвует в производстве холестерина.
Помимо этого, статины также снижают воспалительные процессы и окислительный стресс. Учитывая все эти эффекты вместе взятые, можно было бы ожидать, что статины должны снижать риск возникновения и развития диабета 2-го типа.
Однако, данные все большего количества исследований свидетельствуют об обратном — длительное применение статинов повышает риск развития диабета 2-го типа. Первое такое исследование было опубликовано ещё в 2008 году ii.
В ответ на него вскоре был проведен ещё ряд исследований, одни из которых (в 2009г) утверждали, что, согласно их методике, не было выявлено безоговорочного влияния употребления статинов на риск развития диабета и что потому необходимы дополнительные исследования iii , а другие (в 2010г) — что возрастание риска возникновения диабета имеет место быть, но что оно крайне незначительно iv (такая несогласованность в результатах может быть объяснена тем, что некоторые исследования спонсируются самими фармацевтическими компаниями, — прим.Переводчика).
Чтобы выяснить реальное положение дел, исследователи из Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке решили по-иному подойти к вопросу и сосредоточили свое внимание на людях с избыточным весом и, следовательно, с повышенным риском развития диабета 2 типа. Команда ученых использовала официальные данные программы профилактики диабета США (DPPOS). В целом, применение статинов привело к 36 % увеличению риска развития сахарного диабета 2 типа. Единственным доводом, ставящим под некоторое сомнение столь высокие цифры роста риска, можно считать то, что статины предписывались исходя из оценки больного врачом, и потому участники не были распределены абсолютно случайным образом. Результаты исследования опубликованы в журнале BMJ Open Diabetes Research and Care v.
Вышеупомянутая группа ученых настоятельно рекомендовала, чтобы пациенты высокого риска, которым назначены статины для профилактики сердечнососудистых заболеваний, постоянно контролировали уровень глюкозы и вели здоровый образ жизни.
Под воздействием таких данных, в 2012 году надзорный орган США «Food and Drug Administration» выпустил предупреждение о возможном увеличении риска возникновения диабета у пациентов, принимающих снижающие холестерин препараты и о затрудненном гликемическом контроле у тех, которые уже имеют диабет vi.
Ввиду того, что статины столь широко назначаются в США и действительно снижают риск серьезных сердечнососудистых осложнений, дискуссия о провоцировании статинами возникновения диабета все ещё не закончена.
Однако, в последнее время количество исследований, подтверждающих эту гипотезу нарастает лавинообразно:
- «Применение статинов и риск развития сахарного диабета», Барти Чогту и Рахул Bairy, World Journal of Diabetes, 2015 vii;
- «Статины и риск развития диабета», Goodarz Danaei, А. Луис Гарсия Родригес, Кантеро Оскар Фернандес, Мигель Эрнан А., Diabetes Care of American Diabetes Association 2013 viii ;
- «Использование статинов и риск развития диабета», Джилл Р Крэнделл, Кирен Мэзер, Свапнил Ражпасак, Р.Б. Голдберг, Кэрол Уотсон, Сандра Фу, Роберт Ратнер, Элизабет Барретт-Коннор, Темпроза Маринелла, BMJ Open Diabetes Research and Care, 2017 ix;
- «Розувастатин для предотвращения васкулярных случаев у мужчин и женщин с повышенным C-реактивным протеином», Павел М. Ридкер, Элеонора Даниэльсон, Франциско H. A. Фонсека, Жак Генест, Antonio M. Готто, John J. P. Кастелейн, Волфганг Коэниг, Питер Либби, Альберто J. Лоренцатти, Жан Г. Макфейден, Борг G. Нордестард, Джеймс Шеферд, The New England Journal of Medicine, 2008 x;
- «Применение статинов повышает риск развития сахарного диабета 2 типа», Джек Вудфилд, Diabetes.co.uk, 2017 xi;
- «Вызванный статином диабет и его клинические последствия», Умме Айман, Ахмад Наджми и Рахат Али Хан, Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics, 2014 xii.
Последняя статья особенно интересна. Она приводит данные, что вероятность возникновения диабета под воздействием статинов колеблется от 7% до 32% в зависимости от типа статина, его дозы и возраста пациента. Ученые выявили, что статины чаще вызывают сахарный и ухудшают его течение у пожилых людей. В статье также изложен возможный механизм, провоцирующий диабет 2-го типа:
суть которого вкратце сводится к тому, что помимо снижения выработки печенью холестерина статины также снижают как производство инсулина, так и восприимчивость клеток к инсулину, что, в свою очередь, вызывает снижение мышечного тонуса и способность к физическим нагрузкам.
Несколько других научных статей подтверждают, что использование статинов чревато ослаблением мышц и болевыми ощущениями в них из-за недостатка холестерина:
- «Взаимодействие между статинами и упражнениями…», Ричард Е. Дайхманн, Карл Джей Лави, Тимофей Ашер, Джеймс Д.Диниколантонио, Джеймс Х. О’Киф и Поль Д.Томпсон, The Ochsner Journal, 2015 xiii;
- «Влияние статинов на скелетные мышцы: физические упражнения, миопатию и мышечную силу», Бет Паркер, Пол Томпсон, Exercise and Sports Sciences Reviews, 2012 xiv;
- «Фитнес-ослабление от статиновых препаратов?», Эд Физ, The New York Times, 2017 xv;
Кроме того, регулярно появляются статьи, что статины на самом деле увеличивают риск появления и развития болезни Паркинсона, вопреки первоначальным утверждениям об обратном xvi xvii xviii xix.
Кому жизненно необходимы статины?
Учитывая всё нарастающую массу научных доказательств о серьезных побочных эффектах статинов, некоторые медицинские издания просят и докторов и пациентов самим задаться вопросом о том, перевешивает ли в их каждом конкретном случае польза от применения статинов их негативные побочные эффекты или нет.
Так, например, если пациент имеет больное сердце с зашкаливающим уровнем холестерина в крови, то ему, видимо, все же целесообразно принимать статины, ибо иначе он может умереть в любой момент. К тому же, следует учесть, что диабет не обязательно возникнет у него с вероятностью 100%. Если же у больного холестерин заходит не слишком выше нормы и состояние сердца пациента более-менее удовлетворительное, то, возможно ему лучше сесть на диету и налечь на физические упражнения. Однако, даже в этом случае, отказ от приёма статинов должен быть обдуман при консультации с доктором и произведен поэтапно и осторожно. К такому подходу, в частности, призывает статья «Побочные эффекты статина: взвесьте преимущества и риски» персонала Mayo Clinic xx.
Другие публикации, такие как, например «Аспирин против статинов» видят выход в замене статинов на аспирин для нетяжёлых пациентов. В отличие от статинов, аспирин не снижает уровень холестерина в крови, а просто разжижает кровь, не давая частицам холестерина слипаться в тромбы. В то время как одни эксперты поддерживают такую точку зрения, другие считают, что аспирин не может быть полноценной заменой статинам xxi.
Источники:
- www.medicalnewstoday.com/articles/319832.php
- www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0807646#t=abstract
- www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19794004
- www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20167359
- drc.bmj.com/search/10.1136%20jcode%3Abmjdrc
- www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4156828/
- www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4360430/
- care.diabetesjournals.org/content/36/5/1236
- drc.bmj.com/content/5/1/e000438
- www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0807646#t=abstract
- www.diabetes.co.uk/news/2017/oct/statin-use-linked-to-increased-risk-of-type-2-diabetes-94308054.html
- www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4156828/
- www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4679305/
- https://journals.lww.com/acsm-essr/FullText/2012/10000/Effect_of_Statins_on_Skeletal_Muscle___Exercise,.2.aspx
- www.nytimes.com/2017/01/04/well/move/a-fitness-downside-to-statin-drugs.html
- www.medscape.com/viewarticle/870996
- www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4809483/
- parkinsonsnewstoday.com/2017/06/26/parkinsons-risk-may-be-higher-in-those-taking-statins-to-control-cholesterol-study-suggests/
- www.medicalnewstoday.com/articles/317931.php
- www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-cholesterol/in-depth/statin-side-effects/art-20046013
- www.statinanswers.com/aspirin.htm
Перевод с английского Евгения Сеничкина
Они обнаружили, что у пациентов, лечившихся статинами не менее двух лет, сахарный диабет 2-го типа развивался в 2,2 раза чаще, чем у тех, кто не принимал эти лекарства.
Судьба препаратов
Статины — одни из самых популярных препаратов среди сердечников. Они снижают холестерин крови и тем самым препятствуют развитию атеросклероза и связанных с ним ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и инсульта (нарушения мозгового кровообращения). Все эти болезни являются главной причиной смерти в наше время. На их долю приходится более половины смертей у нас и в развитых странах. Конечно, таким лекарствам было суждено стать одними из главных препаратов нашего времени. В России они появились в середине 1990-х, но масштабы лечения ими были невелики — стоили они очень дорого. Сегодня цена многих статинов стала вполне доступной, и принимать их пациенты стали гораздо чаще. Но кардиологи всё равно утверждают, что использование статинов у нас существенно ниже, чем в западных странах, и что это плохо.
Однако в последние годы ситуация с этими лекарствами стала накаляться. Периодически вокруг них возникают скандалы, и появляется всё больше публикаций о том, что результаты многих исследований статинов подтасованы, что у них есть серьёзные побочные эффекты, а их эффективность преувеличена. Мы писали об этом не раз (см. «АиФ» № 42 за 2018 г. и № 15 за 2019 г.). Более того, показания для лечения статинами стали сужаться. Например, раньше их часто рекомендовали чуть ли не всем, кто перешагнул 50-летний рубеж, независимо от того, есть у человека болезни сердца и сосудов или нет. Сегодня такую первичную профилактику атеросклероза кардиологи рекомендуют всё реже, они советуют статины только тем, у кого уже есть бляшки в сосудах или очень велик риск их развития (см. «Мнение эксперта»).
Где истина?
Как же нам относиться к исследованию медиков из Огайо? Является ли оно революционным и приближает ли конец эры статинов? Здесь есть два аспекта. Во-первых, это не первая, а, наверное, уже двадцатая публикация в серьёзных научных журналах, где написано, что статины повышают риск развития сахарного диабета 2-го типа. И здесь возникает второй вопрос: почему же не было столь громкой реакции на предыдущие работы? Возможно, потому, что в прежних исследованиях риск диабета был не столь высок и поэтому к статинам было меньше претензий. Например, ещё в 2009 г., то есть 10 лет назад, были обобщены данные нескольких исследований, в которых наблюдали 57,5 тыс. пациентов, и тогда оказалось, что статины повышают риск на 13%. Согласитесь, это не как в новом исследовании, где риск повышается на 120% (в 2,2 раза). В 2010 г. в самом влиятельном меджурнале «Ланцет» был опубликован ещё один обзор по этой теме, включавший наблюдения над 91 тыс. человек. Тут статины повышали вероятность развития диабета на 9%. Максимальное повышение риска развития диабета на 48% было выявлено только в одном исследовании в 2012 ., и относилось это лишь к женщинам в менопаузе (у них многие болезни протекают особо). Да ещё в апреле этого года вышла статья, в которой риск диабета был даже немного выше, чем в исследовании из Огайо. Но его проводили в Южной Корее, и, как считают медики, здесь сыграл роль этнический фактор.
Как быть пациентам в свете всех этих исследований? Похоже, связь статинов с диабетом есть, но, скорее всего, не такая сильная, как в последнем исследовании (число наблюдений в нём было невелико). И если назначение этих лекарств обязательно, нужно соблюдать меры по профилактике диабета (см. инфографику).
Нажимите для увеличения
Мнение эксперта*
Врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, член Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца Ярослав Ашихмин:
— Это не первое сообщение о том, что на фоне лечения статинами может повышаться глюкоза в крови и чаще развивается сахарный диабет. И много новой информации для специалистов в этой области оно не добавляет. Его надо рассматривать как ещё одно исследование, которое подкрепляет точку зрения о том, что статины способствуют развитию сахарного диабета 2-го типа. Как к этому относиться? Во-первых, нужно понимать, что все препараты обладают побочными эффектами и всегда нужно взвешивать риск и пользу лечения ими. Если говорить об этом явлении, то его суть пока неясна. Мы ещё не понимаем точно, почему статины оказывают такое действие. Да и сам диабет, который развивается на фоне лечения статинами, не совсем обычен. Он развивается плавно, сахара повышаются умеренно, и, возможно, он наносит меньший вред здоровью, чем обычный сахарный диабет 2-го типа. Во всяком случае, было большое исследование, в котором, несмотря на то что у ряда пациентов развивался сахарный диабет, пациенты, получавшие статины, всё равно жили дольше. Их полезное действие перевешивало этот негативный эффект.
Во-вторых, в последнее время показания к назначению статинов пересмотрены, и теперь их назначают реже. Как правило, если у пациента нет явных проявлений атеросклероза, свидетельствующих о наличии бляшек в сосудах (о них говорят перенесённые ранее инфаркты и инсульты), их не назначают. А вот после инфаркта и инсульта они обязательны. Исключений из этих правил не очень много. Но если у пациента уже есть сахарный диабет, то статины ему назначать надо обязательно. При этой болезни резко повышен риск развития атеросклероза, и статины противостоят его развитию. Поэтому я бы не стал преувеличивать вред статинов.
Хотел бы отметить ещё один момент. В последнее время против статинов идёт буквально война — появляется много негативной информации о них. И похоже, это хорошо финансируется. Ведь сейчас появился новый класс лекарств для снижения холестерина. Это так называемые ингибиторы белка PCSK9. Они представляют собой биологические препараты в виде моноклональных антител. Производители заинтересованы в том, чтобы ими пользовались чаще, и ещё лучше, если бы их стоимость компенсировалась. Но, поскольку стоят они безумно дорого, это неоправданная нагрузка на бюджет.