Пункция щитовидной железы и ее польза
Патология щитовидной железы сейчас достаточно распространенное заболевание, особенно на некоторых географических территориях. Статистика утверждает, что к 50-летнему возрасту около половины женщин со всего мира имеют узлы в органе. Соответственно, чем выше возраст, тем больше показатель. Таким образом, к 70 годам узлами обладают почти все. Это грозит не только простыми заболеваниями и легким дискомфортом, но и раковыми опухолями. Подобная ситуация требует от врачей не только своевременной диагностики, но и направленного лечения или профилактики.
Пункция щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием ее ткани является чуть ли не самым важным средством диагностики заболеваний органа. Раньше активно использовалось УЗИ, но оно не дает полной картины, а также присутствует вероятность ошибочных выводов, а значит и последующее лечение тоже является бесполезным, что иногда только вредит организму.
Причины патологии щитовидной железы
Недостаток йода – основная причина появления узлов по мнению эндокринологов. Этот элемент принимает непосредственное участие в синтезе гормонов. Поэтому, если организмом он поставляется в недостаточном объеме, то орган работает более усиленно, из-за чего увеличивается в размерах. Такая интенсивная деятельность щитовидной железы нередко приводит к появлению некого зоба.
Иногда узлы появляются вследствие облучения, наследственного заболевания или плохой экологии. Если размер новообразований превышает 3 см, то это может привести к ряду опасных симптомов: хрипоте, затрудненному дыханию, постоянному ощущению комка в горле. Тогда следует немедленно обратиться к специалистам за помощью или сделать пункцию узла щитовидной железы, чтоб исключить угрозу онкологии.
Процедура пункции выглядит следующим образом: врач осуществляет забор пробы при помощи медицинской иглы, которую вводит в сам узел. Ультразвуковой сканер является вспомогательным устройством, с помощью которого повышается точность процедуры. Биопсия может быть проведена для больного с небольшим единичным уплотнением, но это в то случае, если когда-либо был облучен, имел наследственную склонность или результаты УЗИ неутешительные.
Когда необходима пункция?
Далеко не каждый нуждается в проведении биопсии щитовидной железы. К тому же она назначается лишь тогда, когда УЗИ показало наличие опасности. Однако не каждая проблема обязует делать подобную процедуру. Если размер узла не превышает в диаметре 1 см, то пункция не проводится. Весь смысл процедуры заключается в ультразвуковом оборудовании и очень тонкой игле, которые используются в процессе для извлечения образца ткани. Затем проводятся исследования с помощью микроскопа, на основе чего определяется характер заболевания. К тому же количество пункций может изменяться в зависимости от диаметра узла:
- До 1 см – одна (при желании)
- Более 1 см – 2 и более.
Сама же процедура занимает около 15 минут, где 3-4 отводится на извлечение непосредственно ткани.
Зачастую пункция не вызывает болезненных ощущений, но некий дискомфорт все же возможен. Весь процесс просматривается с помощью УЗИ, т.к. в месте работ располагается огромное количество важных кровеносных сосудов. Малейшая ошибка может повлечь за собой неисправимые последствия.
Последствия пункции щитовидной железы
Биопсия не влечет за собой практически никаких последствий. Крайне редко пациенты жалуются на гематому в соответствующем месте, которая может сопровождаться слабо ощутимой болью. Это возникает вследствие того, что работа с щитовидной железой и так крайне сложная, а множество мелких сосудов значительно усложняют ее, к тому же не все из них можно рассмотреть на экране (из-за очень маленьких размеров), поэтому в любом случае наносится некоторый вред, из-за чего в индивидуальных случаях и возникают подобные последствия. Однако никакой угрозы они не несут и проходят уже через несколько дней.
Если процедура была проведена неосторожно или же врач был неопытным, то возможны и иные осложнения: ларингоспазм и повреждение гортанного нерва. Случается такое очень редко. Во избежание подобных проблем лучше настаивать на использовании ультразвукового сканера.
Также может появиться кратковременный кашель, если расположение щитовидной железы было слишком близким к трахее. Данное последствие проходит само по себе спустя небольшой промежуток времени.
Как уже говорилось, пункция – это безболезненная процедура, а дискомфорт может быть вызван психологическим настроем пациента. Такое состояние вызывает следующие симптомы:
- Быстрый сердечный ритм.
- Обильное потовыделение на ладонях.
- Головокружение.
Поэтому лучше сразу настроить себя на то, что ничего страшного процедура не несет.
Заключение
Большинство уверены, что если пункция была назначена, то и операция по удалению тоже не за горами. Но это далеко не так. Ранее специалисты действительно следовали данной тактике в большинстве случаев, но появление высококлассного оборудования и инновационных технологий значительно упрощают работу, делая ее более точной. Поэтому необходимость оперирования большого количества пациентов ощутимо снизилась.
Если бы хирурги продолжали следовать старой методике, удаляя узлы всем, у кого возникли подозрения, то к моменту наступления пожилого возраста практически все остались бы без щитовидной железы. Такой подход нельзя считать оправданным, ведь операция влечет за собой целый ряд последствий: изменение голоса, проблемы с кальциевым обменом и т.д. К тому же хирургия является одной из высокооплачиваемых видов работ. Поэтому бюджетные средства быстро исчерпываются множества ввиду необоснованных операций.
Поэтому можно сделать вывод, что пункция щитовидной железы значительно улучшила продуктивность работы, помогая наверняка понять, с какой опухолью приходится иметь дело: злокачественной или доброкачественной. Помогает определить показания, а значит и назначить наиболее подходящее лечение.
В жизни каждого человека наступает момент, когда ему на всякий случай предлагают сделать УЗИ щитовидной железы. Достаточно часто на УЗИ случайно обнаруживают узлы и отправляют пациентов на биопсию. Но всегда ли польза от раннего выявления и биопсии узлов щитовидной железы превышает риски для пациента? О современном подходе к биопсии узлов и проблеме гипердиагностики рака щитовидной железы рассказывает эндокринолог Александр Циберкин.
История, которая происходит слишком часто
Молодая девушка обращается к врачу по совету подруги. Подруга сказала, что все должны следить, нет ли проблем с щитовидкой. Врач назначает УЗИ щитовидной железы и анализ крови на гормоны. При выполнении УЗИ находят узел размером 11 мм. Врач направляет пациентку на биопсию узла. Пациентка возвращается с заключением, где плохо разборчивым почерком написано «фолликулярная опухоль». Врач направляет пациентку на консультацию к хирургу. Через 3 месяца пациентка возвращается к врачу без щитовидной железы и с гистологическим заключением «фолликулярная аденома». К гистологическому заключению прилагается шрам на шее, прием заместительной терапии с необходимостью пожизненного лабораторного контроля и визитов к врачу, стресс от перенесенных медицинских вмешательств и множество других бонусов.
Стала ли молодая женщина от этого всего счастливей? Улучшило ли выявление узла щитовидной железы качество и продолжительность ее жизни? Вопрос открытый.
Шрам после удаления щитовидной железы.
Распространенность узлов щитовидной железы
Узлы щитовидной железы встречаются часто. Многие руководства приводят диапазон 19-68% от общей популяции. Такой разброс определяется различиями в исследуемых группах: возраст, уровень потребления йода, подверженность радиации.
В Германии провели крупное исследование, в котором сделали скрининг УЗИ щитовидной железы у почти 100 000 человек трудоспособного возраста. Наличие зоба или узлы в щитовидной железе отмечались у 33% мужчин и 32% женщин. Узлы размером более 1,0 см встречались в 12% случаев. В ряде исследований, которые основывались на результатах аутопсии (посмертное исследование внутренних органов. — Прим.ред) среди пациентов без патологии щитовидной железы в анамнезе, узлы находили в 37-57% случаев.
Таким образом, выявить узлы щитовидной железы при выполнении УЗИ без показаний можно практически у каждого второго. Не совсем то, чего мы ждем от доказательной медицины.
Когда узлы щитовидной железы являются проблемой
В большинстве случаев наличие узлов щитовидной железы никак не повлияет на жизнь человека, если только их активно не искать и не пытаться лечить левотироксином, палеодиетами, селеном или другими БАДами по промокоду доктора с iHerb.
Иногда узлы могут вызывать симптомы и повлиять на жизнь пациента. Большие узлы щитовидной железы приводят к косметическим дефектам и сдавлению окружающих тканей. Еще узлы могут вырабатывать гормоны и стать причиной тиреотоксикоза. К счастью, такие ситуации в рутинной практике возникают не очень часто и за счет наличия симптомов приводят к обращению за медицинской помощью.
Основные же опасения узлы щитовидной железы вызывают за счет ненулевой вероятности наличия злокачественного процесса. Считается, что рак щитовидной железы встречается в 4,0-6,5% случаев среди выявленных узловых образований. Риски выше, если есть родственники с раком щитовидной железы, при выявлении узлов до 30 лет и при наличии в анамнезе облучения области головы и шеи.
Насколько опасен рак щитовидной железы
Рак — это всегда плохо. Он часто протекает бессимптомно. Если возникают симптомы, то зачастую все совсем плохо и болезнь достигла поздней стадии. Чем раньше мы выявим рак, тем на более ранней стадии у нас появляется шанс вмешаться, тем эффективней будет наше лечение и дольше жизнь пациента. Эта логика справедлива для любой онкологической патологии и рак щитовидной железы не исключение. Или нет? Доступность УЗИ щитовидной железы в последние несколько десятилетий значительно увеличилась. Чем чаще выполняется УЗИ, тем больше выявляется узлов, тем чаще выполняются пункции и больше выявляется рака щитовидной железы. В большинстве стран выявляемость рака щитовидной железы увеличилась в 2-3 раза.
Справедливо ожидать закономерное снижение смертности от заболевания. Но жизнь оказалась сложней. Самый показательный пример пришел из Южной Кореи. За двадцать лет рак щитовидной железы стали выявлять в 15 раз чаще. Смертность не изменилась. Как была низкой, такой и осталась.
Динамика выявляемости и смертности от рака щитовидной железы в Южной Корее.
Главная причина этого несоответствия связана с исходно хорошим прогнозом при дифференцированном раке щитовидной железы: 5-летняя выживаемость составляет более 98%. Для медуллярного рака щитовидной железы прогноз хуже, но выручает его низкая распространенность: 2-3% от раков щитовидной железы. Интересны результаты наблюдательного исследования из США, в котором оценили тактику «watch and wait» у пациентов с папиллярным раком щитовидной железы. За 2 года наблюдения размеры опухоли не изменились у 96% из почти 300 пациентов. Распространение процесса за пределы исходного очага не было зафиксировано вовсе.
Когда нужно пунктировать узлы щитовидной железы
Длительное время существовал подход отправлять на биопсию всех пациентов с узлами щитовидной железы размером более 1,0 см. От этой практики постепенно отходят из-за отсутствия влияния на исходы заболевания и большого числа ложноположительных результатов. Профессиональные организации KSThR, ETA, ATA выпустили свои рекомендации по более дифференцированному алгоритму направления на биопсию при выявлении узлов щитовидной железы.
Главный смысл предлагаемого подхода заключается в выделении группы пациентов с высокой претестовой вероятностью рака щитовидной железы на основании УЗ-характеристик узла. К признакам высокого риска злокачественности узла относят сниженную эхогенность, наличие микрокальцинатов, неровные края, форму вертикального овала, вовлечение в процесс окружающих тканей. Считается, что губчатые, изоэхогенные и гиперэхогенные узлы имеют имеют низкую претестовую вероятность злокачественного процесса.
Самыми известными шкалами стратификации риска узлов щитовидной железы являются классификация Американской тиреоидиологической ассоциации и TI-RADS. Между ними есть свои нюансы, но грубо можно выделить следующие группы узлов:
- высокий риск — гипоэхогенные узлы с наличием хотя бы одного подозрительного признака признака;
- умеренный риск — гипоэхогенные узлы без подозрительных признаков;
- низкий риск — изоэхогенные и гиперэхогенные узлы без подозрительных признаков;
- очень низкий риск или доброкачественные образования — губчатые узлы и истинные кисты.
Решение о необходимости биопсии принимается на основании риска злокачественности и размера узла. Размер, при котором принимается решение о биопсии, варьирует между рекомендациями. Можно отметить тенденцию: чем новее рекомендации, тем либеральнее подход. Так, в рекомендациях Американского колледжа радиологии в 2017 году была предложена модификация классификации TI-RADS. Каждый УЗ-параметр оценивается в баллах, а их сумма определяет риск. Узлы высокого риска предлагается пунктировать при размерах более 10 мм, среднего более 15 мм, низкого более 25 мм.
Определение риска злокачественности узла щитовидной железы по алгоритму ACR TI-RADS.
Примеры использования алгоритма ACR TI-RADS:
О чем еще нужно помнить при выявлении узла щитовидной железы
При выявлении узлов щитовидной железы возникает много других вопросов, помимо самих показаний для биопсии. Как трактовать цитологическую картину пунктатов щитовидной железы? Нужно ли определять кальцитонин? Может ли помочь молекулярная диагностика? Эти вопросы заслуживают отдельных постов и выходят за рамки текущей темы.
Здесь же я бы хотел сделать акцент на том, что при подозрительных результатах биопсии не стоит сразу переходить к радикальным вмешательствам. Помните о возможности ложноположительного результата. Приведу один пример. Их намного больше.
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) встречается часто и пациенты с узлами щитовидной железы — не исключение. Даже сами изменения структуры щитовидной железы при АИТ на УЗИ иногда принимают за узлы. Так или иначе, пациент с аутоиммунным тиреоидитом может быть направлен на биопсию.
И вот тут возникает проблема: есть вероятность, что воспалительные изменения на фоне АИТ при цитологическом исследовании могут быть расценены как подозрение на дифференцированный рак щитовидной железы. Поскольку страшное слово «рак» снижает критику к происходящему у пациента вместе с врачом, есть риски, что такая находка приведет к необоснованным радикальным вмешательствам.
Вместо заключения
Когда я обсуждаю с коллегами проблему гипердиагностики рака щитовидной железы, и что пунктировать всех с узлами больше сантиметра не всегда правильно, часто слышу одинаковую историю. Мне рассказывают о том, как кто-то направил на биопсию пациента с узлом 6 или 8 мм и был выявлен дифференцированный рак щитовидной железы. Пациент успешно перенес радикальное вмешательство по поводу ужасной онкологии, а врач засчитал в свою копилку еще одну спасенную жизнь. Хэппи-энд.
К сожалению, наблюдательные исследования показывают, что такой подход работает не очень хорошо. Рутинное выполнение УЗИ щитовидной железы без показаний, миллионы биопсий и ранние радикальные вмешательства не продемонстрировали влияния на продолжительность жизни пациентов. Не говоря уже о влиянии на ее качество. Гораздо больше людей умирает с раком щитовидной железа, а не от него.
Я не говорю, что рак щитовидной железы — пустяки, или что каждый врач должен распечатать конкретный алгоритм ARC TI-RADS, вырезать, положить под стекло на рабочем столе и молиться на него. Хотя иметь перед глазами ориентиры всегда полезно. Это не заповеди. Клиническое мышление должно работать всегда. Помните о риске и последствиях ложноположительного результата, когда отправляете пациента на инвазивную диагностику с перспективой последующего радикального лечения. Во многих случаях тактика «watch and wait» не такая уж плохая альтернатива.
О чем текст в одном предложении
Главное не только размер узла, но и умение пользоваться TI-RADS.
Автор статьи: Александр Циберкин, эндокринолог, ведет блог и канал «Занимательная эндокринология»
Подпишитесь на «Медфронт» в соц.сетях: Facebook, Вконтакте, Telegram, Instagram
Для диагностирования любых проблем в работе органов, необходимо качественное обследование. С этой задачей не всегда справляются поверхностные исследования, такие как, общие анализы, анализы на гормоны и даже узи. Обследование проблем со щитовидкой нередко включает такой анализ, как пункция щитовидной железы. Что даёт такой анализ и стоит ли бояться его?
Зачем вообще делать пункцию?
Пункция щитовидной железы, иначе это обследование ещё называется тонкоигольная биопсия, необходима для получения самых точных данных о состоянии щитовидки. А именно безошибочный диагноз гарантирует действенное лечение. Есть ли смысл пробовать разные виды лечения, когда можно лишь сделать один анализ?
Тонкоигольная биопсия назначается для обследования только щитовидки и молочных желез. Связано это с особенностями строения этих органов. Обе эти железы имеют весьма развитую систему кровообращения, и прокол обычной иглы для забора тканей при введении может задеть сосуды, что сильно «смажет» результат обследования. Кроме того, исключается возникновения гематом и кровотечений.
Образования в щитовидной железе могут быть доброкачественными или же злокачественными. От их характера и будет назначено лечение, а ошибочное лечение нанесёт невероятный вред организму и последствия будут ужасающими. Результаты исследования развеют все сомнения.
Что это за анализ?
Пункция узла щитовидной железы хоть и звучит страшно, но на деле весьма несложная процедура и совершенно не опасна. Что такое пункция? Вводится в узел невероятно тонкая игла, которая захватывает часть тканей, необходимых для исследования. Именно частички тканей могут показать, в чём заключается проблема пациента и что необходимо для налаживания работы щитовидной железы.
Для точности забора тканей, процедура проводится под контролем узи. Врач наблюдает точность движения иглы, а сам прокол делается максимально близко к месту забора. Это исключает любую опасность и малейшую вероятность возникновения осложнений. Если же образование крупное (более 1 см), то прокол будет не один, а несколько.
Многих терзает вопрос, больно ли делать пункцию? Всё зависит от личного порога чувствительности, но по ощущениям пункция мало отличается от забора крови из вены. Неприятные ощущения возникают только при введении иглы. Перед пункцией нет каких-то особых рекомендаций. Вся же процедура не отнимет более 40-ка минут независимо от размера узла. Результаты пункции щитовидной железы будут известны через несколько дней.
По исследованию тканей будет известно, образования в щитовидке доброкачественное, злокачественное или имеет промежуточную стадию. В исключительных вариантах ткани могут быть неинформативными. Для последнего варианта будет необходимо провести всю процедуру заново, чтобы всё же понять характер образования.
При образовании доброкачественного характера, рекомендуется повторять обследование не менее одного раза в год. Злокачественные образования почти всегда поддаются лечению, поэтому не стоит впадать в отчаяние от диагноза. Рекомендуется его убирать хирургически, как и образование в промежуточной стадии. Хирургия – самый надёжный и результативный способ.
Показания к пункции
Пункция щитовидной железы необходима при уточнении определённых опасений, а ультразвуковой осмотр так и оставил просветы. Это единственный анализ, который позволяет изучить структуру тканей. И назначается он:
- При наличии кистозных образований на щитовидке;
- При подозрениях на злокачественные образования;
- При обнаружении узлов на узи;
- При неоднозначных изображениях на узи;
- При нахождении «подозрительных» уплотнений и узлов пальпацией;
Имеет ли пункция противопоказания? Да. Нельзя делать процедуру если:
- Пациент совсем кроха;
- У пациента нарушения свёртываемости крови;
- На щитовидке образования более 3-х сантиметров;
- У обследуемого выявлены нарушения психики;
- Уже проводились неоднократные хирургические вмешательства;
- У женщины обнаружены опухоли в молочных железах;
- Пациент сам отказался от обследования.
При любых подозрениях на образования всё же целесообразно сделать пункцию щитовидной железы. Показанный анализ рекомендован не просто так, а победа над любым заболеванием всецело зависит от правильного и вовремя начатого лечения! Можно пренебречь здоровьем из-за собственных страхов, но это нерационально.
Бывают ли последствия?
После пункции редко случаются какие-либо осложнения, если довериться хорошему диагносту. Так что стоит хорошо подумать, где сделать анализ. Отсутствие осложнений будет связано именно от профессионализма диагноста.
Нечасто пункцией щитовидной железы провоцируются такие осложнения:
- Болит само место прокола и шея;
- При остеохондрозе может кружиться голова при резком подъёме тела;
- Болеть могут шейные позвонки;
- Иногда проявляются незначительные гематомы в месте прокола.
Каких-либо ужасающих последствий от процедуры нет, и не могут стать проблемой или же спровоцировать её. Распространённое заблуждение, что нарушение целостности доброкачественного образования, может спровоцировать его переход в рак, ни разу не было подтверждено врачами. Процедура настолько проста, что даже не требует анестезии!
Заключение
После пункции станет точно известно, какой тип лечения необходим пациенту, а это важнейший этап лечения. Лучше «перепаниковать» и сделать точные тесты на характер образования, чем пропустить этап, когда лечение будет действенным, и организм не ослабнет. Лечение любого заболевание проходит эффективнее и легче, когда организму нет необходимости поддерживать уровень жизнеспособности, и он в состоянии бросить силы на устранение одной конкретной угрозе.
Более того, ранние стадии злокачественных образований, могут поддаваться лечению медикаментозно, а вот уже поздние стадии никак не убрать без волшебства хирурга. Не забывайте о поддержки своему организму в виде здорового образа жизни, полноценного питания и спорта.