Потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода

“Рекомбинантный интерферон бета-1b, противомалярийные препараты противопоказаны к применению во время беременности. Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям”, – говорится в документе.

Авторы рекомендаций отдельно указывают, что сейчас неизвестно, может ли женщина с подтвержденной коронавирусной инфекцией передать вирус ребенку во время беременности или родов, а также может ли вирус передаться во время кормления грудью. Согласно имеющейся сейчас статистике ребенок может заполучить коронавирус нового типа уже после рождения, в результате тесного контакта с больными.

Среди известных сейчас осложнений, которые встречаются у беременных с коронавирусной инфекцией – преждевременные роды (39%), задержка роста у плода (10%) и выкидыш (2%). Также в группе из 15 беременных с COVID-19 и пневмонией чаще стали применять кесарево сечение, отметили авторы рекомендаций.

Подозревать коронавирус нужно у ребенка, мать которого была инфицирована или у нее было подозрение на заражение, а также при контакте младенца в возрасте до 28 дней с людьми с подобным диагнозом. “Диагноз инфекции COVID-19 у новорожденного считается подтвержденным, если образцы из дыхательных путей, крови или стула, протестированные с помощью флуоресцентной полимеразной цепной реакции в реальном времени, являются положительными для нуклеиновой кислоты COVID-19”, – говорится в рекомендациях.

О лечении

Отмечается, что беременным с коронавирусом противопоказано лечение противомалярийными препаратами, а также рекомбинантным интерфероном бета-1b. “Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать их безопасность при беременности и в период грудного вскармливания”, – говорится в документе.

При этом возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против коронавируса. “Назначение препаратов лопинавир+ритонавир возможно, в случае если предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода: 400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира назначаются каждые 12 часов в течение 14 дней в таблетированной форме. В случае невозможности перорального приема эти препараты (400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира) вводятся через назогастральный зонд в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней”, – отмечается в рекомендациях.

Лечение нужно начинать как можно скорее. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания можно назначать и в более поздние сроки от начала заболевания.

Также в рекомендациях указано, что беременные могут получать лечение на дому при легком течении заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией, под контролем участкового терапевта и акушера-гинеколога. “Показаниями к госпитализации беременных с COVID-19 во всех случаях являются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. При легкой форме заболевания беременные могут получать лечение в домашних условиях под контролем участкового терапевта и акушера-гинеколога женской консультации при условии, что это возможно с логистической точки зрения и что мониторинг состояния женщины может быть обеспечен без ущерба для безопасности ее семьи”, – говорится в тексте.

Отмечается, что беременные с предполагаемым, вероятным или подтвержденным случаем заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией, должны в первую очередь быть направлены в медицинские организации третьего уровня, оснащенные помещениями для эффективной изоляции и средствами индивидуальной защиты. “Лечение пациенток с предполагаемым или вероятным случаем заболевания COVID-19 должно проводиться в изолированной палате с одноместным размещением, а пациенток с подтвержденным случаем заболевания и в критическом состоянии необходимо размещать в изолированной палате с отрицательным давлением. Однако стоит отметить, что во многих учреждениях (отделениях) подобные помещения могут отсутствовать”, – следует из текста.

Показание для прерывания беременности

Тяжелое течение заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией, и отсутствие эффекта от терапии может стать показанием для прерывания беременности на ранних сроках. “При легком течении COVID-19 до 12 недель гестации (беременности) в связи с недоказанным отрицательным влиянием на плод возможно пролонгирование беременности до доношенного срока. Основным показанием для прерывания беременности в ранние сроки является тяжесть состояния беременной на фоне отсутствия эффекта от проводимой терапии”, – говорится в тексте.

Из рекомендаций Минздрава также следует, что в случае отказа женщины от прерывания беременности необходимо провести определенные анализы для выявления хромосомных аномалий плода. При этом процедура проводится только по желанию пациентки.

Существующими препаратами нельзя лечить новорожденных

Ни один из предлагаемых для лечения коронавирусной инфекции препаратов не может применяться для терапии новорожденных из-за наличия побочных эффектов. 

“Все предполагаемые и предлагаемые для терапии у взрослых и более старших детей специфические препараты в неонатальном периоде не применяются и имеют значительные побочные эффекты”, – отмечается в документе.

Поскольку риски в данном случае превышают потенциальные преимущества “группа разработчиков настоящих рекомендаций не может рекомендовать ни одну из обсуждаемых фармакологических субстанций для специфической терапии COVID-19 <…> у новорожденных”, подчеркивается в сообщении.

При подозрении на коронавирус даже при отсутствии симптомов все новорожденные должны находиться под наблюдением, считают разработчики рекомендаций.

Кроме того, также нет убедительных данных об эффективности применения внутривенных иммуноглобулинов, интерферона или терапии глюкокортикостероидами. Их необходимость при лечении решается в индивидуальном порядке.

Размещение матери и ребенка

Мать и новорожденный ребенок при подозрении на коронавирус у женщины должны быть размещены в отдельных помещениях до получения результатов теста, говорится в методических рекомендациях Минздрава.

“Мать и младенец должны быть временно разделены до получения результатов лабораторного теста (РНК-ПЦР) на коронавирус”, – говорится в документе.

Если же тест положительный, то женщина и ребенок продолжают находиться отдельно друг от друга. В случае отрицательного результата новорожденный может быть вместе с матерью – при этом женщине необходимо использовать маску, а в помещении следует проводить дезинфекцию и проветривать его.

Партнерские роды запрещено проводить при подтвержденном заражении коронавирусом или подозрении на это у женщины. “Партнерские роды должны быть запрещены при вероятных/подтвержденных случаях COVID-19”, – говорится в сообщении.

Женщинам, которые уже выздоравливают и не имеют показаний для экстренных родов, следует отложить запланированное кесарево сечение до получения отрицательного теста на коронавирус.

Наш эксперт – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Кемеровской государственной медицинской академии, президент КРОО «Ассоциация акушеров‑гине­кологов», главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в СФО Наталья Артымук.

Практически любой препарат, принятый женщиной в положении, может негативно повлиять на плод. Поскольку чувствительность к различным веществам у людей разная, то по поводу лекарств говорить можно только об их относительной безопасности. Поэтому назначение медикаментов при беременности должно быть настолько минимальным, насколько это возможно. Но это, конечно, ни в коем случае не означает, что женщинам, вынашивающим детей, вообще следует отказаться от лечения. В крайности впадать тоже ни к чему, просто к выбору лекарства нужно подойти осторожно и ответственно.

Осторожно – дети!

Существует три критических периода для приёма лекарств во время беременности:

 2‑я неделя, когда повышается обмен веществ у эмбриона. Но, к сожалению, большинство женщин на этом сроке ещё не знают о своём интересном положении. Поэтому обезопасить себя от приёма лекарств на этом сроке крайне трудно;

 с 3‑й по 8‑ю неделю, в это время у эмбриона проходит период органогенезиса – закладываются все будущие органы, в том числе и мозг. Поэтому именно на этом сроке приём лекарств наиболее опасен;

 с 18‑й по 22‑ю неделю – этот период связан с активным ростом матки. Приём некоторых лекарств может спровоцировать выкидыш, особенно если имеются провоцирующие факторы.

Но и на других сроках приём лекарств всё-таки нежелателен.

На весах – риск и польза

Купив выписанное врачом средство, будущая мама нередко попадает в тупик. Ведь, прочитав инструкцию, она видит пугающие слова «противопоказано к приёму во время беременности». 

Одни препараты разрешены только со II или III триместра, другие наиболее опасны именно в последние недели беременности, третьи запрещены в течение всех 9 месяцев. Что же делать? Как поступить, чтобы не навредить малышу? 

На этот вопрос есть один ответ: принимать лекарства следует только по назначению врача, который должен взвесить ожидаемую пользу препарата и его потенциальный риск. Если польза выше – значит, лекарство показано. Если же риск больше, от приёма следует воздержаться. Но самостоятельно решать это нельзя. 

Поэтому о самолечении необходимо категорически забыть по крайне мере на все 9 месяцев да и на весь период кормления грудью.

Тем не менее женщина имеет право получить от врача полную информацию относительно предписанного лечения, чтобы узнать не только об ожидаемой пользе, но и о возможных побочных эффектах для плода.

Практически все существующие препараты имеют своё место в классификации FDA безопасности лекарственных средств для плода. Они делятся на следующие категории:

А  – наименее опасные. Лекарства этой группы прошли исследования у беременных женщин и не выявили риска для плода;

В  – относительно безопасные. Исследования на животных выявили риски для плода, но у беременных женщин такие риски не определены;

С  – потенциально опасные. Исследования на животных выявили риски для плода, но у будущих мам такие риски не были определены либо из-за отсутствия, либо из-за недостаточности подобных исследований. Препараты могут быть разрешены к применению у беременных, если ожидаемая польза для матери выше потенциального риска для плода;

D  – опасные. Имеется доказанный риск для плода, но тем не менее ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный вред.

X  – очень опасные. Доказанное негативное влияние на плод выше ожидаемой пользы для здоровья матери.

Соответственно одни лекарства ни при каких условиях нельзя принимать во время беременности (категория Х), а другие можно лишь в строго обоснованных случаях, но ни в коем случае не самостоятельно.

Перегоним Америку!

К сожалению, с каждым годом число препаратов, принимаемых беременными женщинами, неуклонно растёт во всем мире. В Америке, например, среднее количество лекарств, употребляемых будущими мамами, всего за два десятилетия выросло на 68% – с 2,5 до 4,2 препарата. Причём, как выяснилось, более четверти медикаментов (26,6%) относится к категории потенциально опасных, а 28,7% – к категории неклассифицированных лекарств, с недоказанным риском.

В России также проводились подобные исследования, хоть и менее масштабные. В одном из них приняли участие 543 беременные женщины из нескольких крупных городов, таких как Москва, Калуга, Орёл, Смоленск, Липецк. Все женщины употребляли лекарства, причём только 1,5% из них ограничились витаминами и препаратами железа, а наибольшее число участниц (60%) принимали большое количество медикаментов (от 6 до 26, или в среднем – 11). Причём анализ показал, что лишь 30,9% препаратов были безопасны для плода. Другое исследование, проведённое в Кузбассе, дало ещё более впечатляющие результаты – в этом регионе женщины в положении в среднем принимали по 13 препаратов!

А где доказательства?

Беременность – не болезнь. Поэтому, если даже что-то в процессе вынашивания идёт не так, нужно не раз всё взвесить, прежде чем прибегнуть к медикаментам. Основная проблема сегодня – это назначение при разных проблемах беременности и родов лекарств с недоказанной эффективностью и безопасностью и использование нерекомендованных схем лечения. Например, спазмалитики, которые часто используют при гипертонусе матки и в родах для обез­боливания, не доказали свою эффективность ни в том, ни в другом случае. Но зато доказано, что их применение повышает риск послеродового маточного кровотечения.

Не существует доказательств для оправданности поголовного назначения будущим мамам высоких доз витаминов группы В, С и Е, которые, как считалось, предотвращают риск преэклампсии, гипоксии плода, угрозы выкидыша. На самом деле препаратов, способных предотвратить эти осложнения, к сожалению, нет.

Англичане, например, решили выяснить, есть ли польза от регулярного приёма поливитаминов во время беременности. Кстати, бытует мнение, что приём витаминов предупреждает рождение маловесных детей. Медики провели соответствующее исследование с участием более 1200 женщин и выяснили, что в группе будущих мам, которые ежедневно принимали поливитамины (особенно в последнем триместре), вес новорождённых не отличался от веса детей, рождённых женщинами, которые поливитамины не получали, но зато в этой группе увеличилось количество преждевременных родов. Это утверждение ещё не является доказательством наличия такой связи, но тем не менее говорит о необходимости более серьёзно относиться к любым препаратам, которые принимают будущие мамы. Даже если эти лекарства кажутся абсолютно безвредными.

Ведь всё, что нужно женщине с нормально протекающей беременностью, – это всего 3–4 препарата:

• фолиевая кислота – 400 мкг за 2–3 месяца до зачатия и в течение первых 12 недель беременности. Для снижения риска пороков нервной трубки у плода;
• препараты йода – 200 мкг в сутки – во время беременности и в течение лактации. Для физического и интеллектуального развития плода;
• эргокальциферол (витамин D) – 10 мг в сутки (500 МЕ) ежедневно – для формирования скелета малыша и для сохранения собственных зубов и костей матери. Витамин D особенно показан женщинам, живущим в местности с нехваткой солнечного излучения, вегетарианкам или потребляющим недостаточное количество продуктов, богатых этим витамином (рыбы, мяса, яиц), а также беременным с избыточной массой тела.

Выход есть!

Что же можно сделать, чтобы избежать необоснованных назначений и, наоборот, вовремя принять то лекарство, которое в данный момент необходимо? Пока выход один – найти хорошего опытного врача и неукоснительно следовать его рекомендациям. А чтобы ситуация изменилась в корне, эксперты предлагают внедрить в лечебную практику федеральные клинические протоколы. Это такие положения, которые должны будут помогать врачу при принятии решения о соответствующем лечении в конкретной клинической ситуации. Такие «шпаргалки» позволят пациенткам избежать избыточных или неправильных назначений. Эксперты предлагают систематически разрабатывать эти протоколы и пересматривать их раз в 1,5–3 года. А также в обязательном порядке проводить аудит их выполнения.