Биоэтика теория пользы и справедливости

Существуют различные точки зрения по поводу того, что следует считать справедливым распределением медицинских благ. Это очень затрудняет практическое решение моральных проблем справедливости в здравоохранении. Среди основных теоретических подходов к проблеме справедливости можно назвать следующие:

• 1) либертарианский;
• 2) утилитаристский;
• 3) эгалитаристский.
• 1. Либертарианский подход основан на идеях максимальной свободы личности и минимального вмешательства государства. Сама постановка вопроса о том, что кто-то должен специально распределять медицинские блага, оказывается, с точки зрения этого подхода, в корне неверной. Государственное регулирование медицинской деятельности является вмешательством в личную свободу, в том числе это провоцирует все большую зависимость населения от системы медицинского обеспечения, а также бесконечный рост расходов на финансирование здравоохранения.

Наиболее справедливым решением проблемы было бы обеспечить членам общества свободу деятельности, при которой они могли бы сами выбирать, как им удовлетворять свои потребности. При этом, как считают либертарианцы (например, Р. Нозик), свободный и плюралистический рынок дает наилучшие возможности для каждого (разумеется, в условиях свободы, защищенной от насилия и ущемления прав других), поэтому частные формы предоставления медицинских услуг наилучшим образом служат распределению индивидуальных решений людей в отношении своего здоровья и медицинской помощи.

2. Утилитаристский подход, напротив, выступает за принятие специальных политических мер по регуляции медицинской деятельности. Эти меры должны оцениваться с точки зрения общего блага через полезность (см. параграф 1.3). Наибольшая справедливость имеет место тогда, когда достигается максимальная полезность для максимального числа людей. Результативные медицинские вмешательства, которые ведут к излечению от заболеваний или реабилитации, способствуют действительному повышению уровня здоровья людей и содействуют увеличению суммарного общественного блага.

С точки зрения утилитаристов, располагая ограниченными ресурсами, мы должны прежде всего стремиться распорядиться ими наиболее продуктивно, для чего следует избегать неоправданно высоких расходов, затрат на малорезультативные виды медицинской помощи и, наоборот, размещать ресурсы там, где обоснованно ожидается полезный результат для максимального числа людей.

В утилитаристском подходе справедливость сближается с идеей эффективности. Для решения конкретных задач здравоохранения утилитаризм использует специальные методики по анализу эффективности мероприятий системы здравоохранения: анализ “стоимость – эффективность” (cost effectiveness analysis), “стоимость – полезность” (cost utility analysis) и др.

• 3. В основе эгалитаристского подхода лежит идея равенства. Несправедливость возникает тогда, когда кто-то из членов общества не имеет доступа к медицинской помощи. Поэтому задача государства – обеспечить равный доступ к медицинской помощи для всех членов общества. Но как этого добиться и какие виды и объемы медицинской помощи следует сделать общедоступными, это отдельный вопрос, и здесь возникают различные точки зрения в русле общей эгалитаристской концепции.
• 4. Выделяют также еще один подход – контрактуалистский, который нередко рассматривают как одну из версий эгалитаризма. Он основан на широко известной концепции американского философа Джона Ролза (“Теория справедливости”, 1971), глубоко повлиявшей на современные обсуждения проблем справедливости.

Теория Ролза относится к философской традиции общественного договора, восходящей к работам философов Нового времени Т. Гоббса и Дж. Локка. Ролз считает, что справедливые принципы или решения – те, что приняты честно и беспристрастно. Для этого участники обсуждений должны представить себе условную ситуацию “занавеса неведения”, когда никто из участников не знает свое реальное социальное и экономическое положение или другие качества, которые могли бы повлиять па принятие решения. В ситуации занавеса неведения достигаются необходимые честность и беспристрастность, на основе которых возможно принятие справедливых решений. Концепцию Ролза кратко обозначают тезисом “справедливость как честность”.

Ролз выдвигает два основных принципа справедливости:

• 1) каждый человек должен иметь равные и максимально широкие права и свободы, совместимые с подобными правами и свободами для других;
• 2) социальные и экономические неравенства должны быть такими, чтобы от них ожидались преимущества для всех, а доступ к должностям и общественным позициям был бы открыт всем.

Теорию Ролза применил к проблеме справедливости в здравоохранении Норман Дэниелс в ряде своих работ (“Справедливое здравоохранение”, 1985, и др.).

Н. Дэниелс полагает, что в справедливом обществе людям должны быть в том числе гарантированы возможности для охраны здоровья и получения медицинской помощи, поскольку проблемы со здоровьем нарушают базисное требование равенства возможностей, которое содержится в принципах Ролза. Ресурсы здравоохранения должны в первую очередь направляться на восстановление нормального функционирования людей и их участия в равных возможностях.

Концепция Н. Дэниелса – это попытка разработать теоретическую модель широкого общественного согласия (консенсуса) по поводу справедливой организации здравоохранения.

Н. Дэниелс утверждает, что в условной ситуации “занавеса неведения”, когда люди не знают своих реальных физических и социальных условий, они должны были бы согласиться с таким распределением медицинских благ (и принять его как справедливое), которое могло бы поддерживать “нормальное функционирование” людей на некотором “типичном” для человеческого организма уровне в течение нормального хода всей жизни.

В последующем, развивая свои идеи и отвечая на критику, Н. Дэниелс пришел к выводу, что принципы справедливости требуют прежде всего исправлять социальные неравенства общества, которые являются главной причиной нездоровья. Кстати, один из докладов ВОЗ (2009) тоже посвящен влиянию социальных факторов на здоровье людей и проблеме социальной несправедливости, которая, как утверждается в нем, “убивает людей в массовых масштабах”[1]. Таким образом, у Дэниелса здоровье людей стало не условием для достижения большей социальной справедливости, а, наоборот, следствием социальных условий.

Понятие справедливости является весьма сложным с точки зрения всех возможных аспектов его рассмотрения, нравственная идея справедливости – одна их основных идей, регулирующих человеческие отношения. Однако понимание справедливости может значительно различаться в трактовке отдельных авторов. Уже Аристотель в «Никомаховой этике» выделял два рода справедливого. Во-первых, «справедливое – это то, что велит делать закон». Во-вторых, «справедливое по отношению к другому есть, собственно говоря, равенство». Ему же принадлежит так называемый формальный критерий справедли­вости, который можно сформулировать так: равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно. В рамках нашего курса задача рассмотрения справедливости несколько упрощается, поскольку применительно к медицине нас интересует преимущественно так называемая дистрибутивная или распределительная справедливость.

Суждение Гиппократа: «врач должен быть справедливым при всех обстоятельствах» – давно стало аксиоматичным в медицинской этике. Верность своему профессиональному долгу перед пациентом независимо от его экономического положения, пола, расы, социального положения, характера заболевания, религиозных и политических убеждений, личной к нему антипатии – все это признаки справедливости, присущей и должной быть у врача. Но главное, все же, не в этом. Главное, пожалуй, состоит в том, что больной человек, особенно если он болен серьезно, надолго, или ущербен вследствие болезни в возможности выполнять свои социальные функции, в возможности конкурировать с другими людьми, такой человек – настоящее испытание для морали не только конкретного врача, но и системы здравоохранения в целом. Наиболее прямо эту мысль выразил Ф.Ницше в своей, пожалуй, самой аэтичной, лишенной морали этической концепции. Он говорил о больном, как о паразите общества, достойном лишь отвращения и презрения, доходя в своих рассуждениях до необходимости избавления общества от такого рода балласта.

Если кажется, что такая ссылка на Ницше имеет не более чем исторический интерес, то это отнюдь не так. На западе сейчас весьма актуальной темой в социологии является тема «социальных паразитов», под которыми мыслят те слои населения, что не входят в пирамиду профессий: это старики, школьники, домохозяйки. Либертарианское направление в социологии и политологии склоняется к трактовке налогообложения, которое перераспределяет доходы в пользу социальных неудачников, как разновидности воровства, вплоть до рассмотрения государственных программ всеобщего здравоохранения как разновидности социальной несправедливости, насильственно перераспределяющей честно заработанную собственность в пользу тех же неудачников. Особым аргументом в поддержку данной позиции является то, что такие системы социального обеспечения способствуют развитию и укреплению государственной бюрократии. Вполне современные и стоящие на позициях утилитаризма социологи рассуждают также о том, что необходима коррекция ресурсов с учетом, допустим, демографической ситуации. Известно, что Европа стремительно стареет и затраты на медицинское обслуживание ее населения старшего возраста чрезвычайно высоки. История человечества уже знавала народы, которые на основании той или иной целесообразности убивали своих стариков. Как разрешать нам сейчас эти ситуации? Возможно ли рассматривать социально-прагматическую целесообразность как единственное основание морального правила в распределении дефицитных ресурсов здравоохранения?

Об ином понимании справедливости – как доброты, человеколюбия, жертвенности свидетельствует евангельская притча о Самаритянине. Нередко именно этот пример рассматривают как пример врача, человека, готового помочь другому в его несчастье. Если чуть детальнее, то самаритянин не просто посочувствовал страждущему и «перевязал его раны», но помог человеку иного, враждебного племени (иудею), не просто пожалел, но помог деятельно и жертвенно, уступив ему свои блага («посадив на свой скот»), обеспечил ему тем самым условия для выздоровления, то есть отвечая за человека до конца, при этом вопрос вознаграждения не поднимался. Если говорить о нравственных идеалах, то конечно такого уровня идеал очень обязывает, хотя самоотверженность, сострадание, милосердие, максимально соответствуют врачеванию и позиции, ожидаемой от врача. Это, так сказать, исторический идеал справедливости в медицине, но как соотнести его с конкретными задачами современного здравоохранения?

Есть еще несколько моментов, серьезно осложняющих ситуацию, и в числе таких моментов так называемый «парадокс здравоохранения», или, как иногда его определяют, «самая изысканная из всех возможных форм инфляции». Заключается данный феномен в следующем: поскольку все более возрастают возможности медицины по излечению серьезных, смертельных заболеваний, требования людей к медицинским услугам и ожидания в отношении их также все более возрастают. Поэтому чем выше уровень здравоохранения, тем выше требования к нему и потребность в услугах здравоохранения становится принципиально не насыщаемой. Отсюда вопросы эффективности здравоохранения и справедливого распределения его ресурсов также становятся постоянно и неизбежно актуальными. Если проблема эффективности все же больше касается финансирования и организации здравоохранения (например, общего богатства страны, ее готовности оплачивать социальную сферу, определения приоритетных для финансирования направлений и способов достижения целей), то вопрос распределения уже имеющихся средств тесно соприкасается с моральной стороной медицины. Ресурсы всегда ниже того уровня, который необходим, поэтому даже в странах с высоким уровнем финансирования сохраняет актуальность проблема правильного распределения финансов, времени, возможностей и сил квалифицированных специалистов, медицинских препаратов и т.д., между теми, кто в них нуждается.

Остановимся для начала на первом пункте – вопросах финансирования и государственного обеспечения медицины. Одним из современных критериев оценки благополучия государства является то, в состоянии ли оно и каким образом обеспечивать охрану здоровья своим гражданам. Вопрос о том, как должна быть организована охрана здоровья граждан в стране, относится не только к компетенции медицинского сообщества. Решение этого вопроса связано с рядом объективных факторов, определяющих в значительной степени и позицию самого медицинского сообщества. К ним относятся и форма государственного правления, и исторические особенности, морально-мировоззренческие традиции общества или страны, уровень ее экономического развития, политическая система и т.п.

Но важно отметить, что исторически первой формой организации медицинской помощи была система платной (частной) медицины, в режиме которой медицинская помощь является привилегией тех слоев общества, которые в состоянии оплатить медицинские услуги. Понятно, что на протяжении веков значительный дефицит медицинских услуг и возможность для власть имущих принимать те законы, которые оправдывали их права, закрепляли такое положение дел без каких-либо сложностей и моральных сомнений. Такому пониманию справедливости могли в некоторой степени противостоять отдельные представители медицинской профессии, вспоминающие о Самаритянине и милосердии врача, но реально это на ситуацию почти не влияло.

Дальнейшее историческое развитие систем здравоохранения в странах Запада показало, что устойчивой тенденцией является вытеснение платной медицины системами обязательного медицинского страхования и национально-государственного здравоохранения. Так, например, переход от страховой медицины к национальным системам здравоохранения происходит в Италии, Португалии, переход к обязательному (всеобщему, национальному) медицинскому страхованию от добровольного (частного, коммерческого) страхования происходит в США, Южной Корее, на Кипре, в Израиле, в Нидерландах. В 1985 году в Испании было принято решение о почти 100% охвате населения медицинской помощью против 85% имеющегося. Другие страны – Великобритания, Германия, Франция, Бельгия, страны северной Европы сохраняют действующие у них системы национально-государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования, внося определенные изменения.

Для развивающихся стран более характерна ориентация на всеобщее обязательное медицинское страхование на основе государственного управления.

В современном мире существует множество форм организации медицинской помощи: платная (частная) медицина, добровольное (частное, коммерческое) медицинское страхование, обязательное (всеобщее) медицинское страхование и национально-государственная система здравоохранения. В связи с этим уместно поставить вопрос о выполнении идеи справедливости в контексте этих разнообразных организационных форм.

Этика утилитаризма, утверждает, что оценивать явления или практику нельзя с позиций абстрактных принципов, но только лишь по результату. Поэтому хороша или плоха система здравоохранения мы можем судить только на основе оценки ее эффективности, которая проявляется в параметрах заболеваемости, смертности, продолжительности жизни. Так, согласно опыту США, когда система частного (коммерческого) страхования доминирует в стране, это делает недоступной медицинскую помощь для многих миллионов американцев, которые не могут купить страховой полис по причине его высокой стоимости. Еще не менее десятой части населения имеют ограниченное страхование (только на госпитализацию). Среди незастрахованных много молодежи или лиц до 30 лет. Незастрахованных рабочих имеют фирмы всех размеров, но этот недостаток характерен особенно для малых фирм. В тот же период почти третья часть работающих на малых предприятиях (численностью менее 25 человек) не были застрахованы. Программа государственного страхования Медикейд, пытаясь обеспечить медицинской помощью миллионы пожилых людей, покрывает лишь 40% их затрат, резко ограничивая возможность и своевременность ее получения. Обеспечение страхования здоровья бедных в масштабе всей страны составляет содержание программы Медикейд, осуществляемой на средства как государства, так и штатов. Но она может обеспечить лишь часть бедных слоев населения Америки. Понятно, что описанная система медицинского обеспечения не может считаться эффективной и справедливой, не спроста она вызывает множество нареканий в самих США.

Вернемся еще раз к понятию справедливости и разным его трактовкам. Теперь уже ясно, что принцип справедливости распределения не разрешен на сегодняшний день, универсальные рецепты его обеспечения не выработаны. Какие подходы к разрешению этого вопроса предлагает нам этика? Если смотреть предельно широко, то следует повторить выше нами названный формальный принцип справедливости: равные должны рассматриваться равно, а неравные неравно. Речь идет о наличии одинаковых критериев распределительной справедливости для всех, но при наличии особых, отдельных для некоторых выборочных групп. Здесь трудно что-либо возразить, так как понятно, допустим, что даже при очень ограниченных ресурсах есть группы, требующие привилегированного положения, например, маленькие дети или беременные женщины. Однако и вне таких особых групп не так просто распределить ресурсы. Приведем типологию принципов распределительной справедливости:

ü прямое равенство, когда каждый должен получить равную долю общего блага;

ü разделение по потребности;

ü разделение на основе рыночного обмена: каждому столько, сколько он в состоянии оплатить;

ü распределение по труду, по усилиям;

ü разделение по достоинству;

ü распределение по вкладу в общее дело, по заслугам.

Данная классификация не является строгой, тем не менее, она отражает реальное разнообразие факторов принятия социальных решений в биомедицинской практике. Специальный анализ и сравнение данных критериев показывает, что ни один из них не является абсолютным и универсальным, каждый действует в определенных условиях и имеет свои ограничения. Если следовать прямому равенству, то оно очевидно не имеет смысла, поскольку далеко не все виды медицинских услуг необходимы каждому. Требование распределения по потребностям маловероятно осуществить в связи с указанной нами выше неизбежной недостаточностью ресурсов. Распределение в режиме платной медицины история знала долго, но эта модель конечно же далека от идеалов справедливости и милосердия. Кроме того, не следует забывать, что больные или слабые люди по определению менее конкурентоспособны, чем имеющие хорошее здоровье, следовательно, они заранее обречены иметь при подобной системе не лучшее, а худшее медицинское обслуживание. Последнее, кстати, относится и к вложению по труду, поскольку оно тоже будет меньше. Кроме того, распределение по труду нелегко оценить, оно ситуативно, зависит от конъюнктуры, значит весьма уязвимо для критики.

Последние два основания хорошо известны в истории нашей страны, когда особо привилегированные группы людей объявлялись более ценными работниками. Система привилегированных поликлиник, ведомственные медсанчасти отличались от районных, городских и сельских больниц. Среди элитных ведомственных клиник тоже была своя иерархия, которая строилась в соответствии с партийной и государственной иерархией бюрократии – чем выше положение в иерархии, тем выше качество медицинского обслуживания, тем полнее объем медицинской помощи. Количество злоупотреблений в такой системе общеизвестно, и кроме нарушений моральных принципов справедливости, здесь как правило присутствуют почти открытые нарушения правовых норм, такая система удивительно быстро становится коррумпированной или просто криминальной. Не случайно элитарное здравоохранение в конце 80-х годов стало для демократических сил одним из свидетельств несправедливости советской государственной системы.

Итак, какой же путь следует выбрать и считать оптимальным с точки зрения справедливости? Отмеченные принципы равной свободы и равенства возможностей для равных и неравенства для неравных предполагают, что может иметь место различие в доступности и качестве медицинских услуг. Такое различие будет естественным следствием честной конкуренции равно свободных и обладающих равными возможностями граждан. Однако необходимо сбалансировать различные интересы и притязания граждан и определить пределы неравенства. Средствами этого могут стать беспристрастность и честность так называемой «позиции первоначального состояния». В основе – процедура интеллектуального эксперимента последовательного освобождения себя от занимаемой должности (статуса), материального положения, и т.п. до «естественного состояния равенства». На каждом из этапов необходимо оценить возможности получения тех или иных благ, в том числе медицинской помощи. Таким образом мы как бы осуществляем рефлексию имеющихся в обществе возможностей для людей разного социального уровня и легко поймем, как это и предполагает автор концепции – Дж. Роулз – насколько реально осуществима социальная справедливость.

Подводя итог, можно сказать, что тема распределения медицинских услуг в обществе настолько актуальна и важна, что возможно именно благодаря ей и родилась биоэтика. Во всяком случае, известно, что когда в одной из больниц Сиэтла в 70-егоды появился первый аппарат «искусственная почка», то встал вопрос: кого под­ключать к аппарату, тем самым продлевая ему жизнь, а кого ли­шать этой возможности. Выход, найденный врачами из этой сложнейшей моральной проблемы, оказался прозорливым, поскольку доктора предложили решать данный вопрос комиссией, включившей кроме них других авторитетных людей города. С этим эпизодом вовлечения представителей общественности в решение медицинских проблем, и связывают зарождение биоэтики как социальной практики или социального института. Но несмотря на уже изрядную историю как биоэтики, так и тем более самой медицины, универсальной, удовлетворяющей всех и однозначно справедливой модели здравоохранения не удалось создать ни в одной стране мира, нигде нет окончательного идеального состоянием здравоохранения, финансирования научных исследований и оплаты труда, и т.д. Преодоление неравенства в уровне медицинской помощи – сложный и длительный процесс. Неудивительно, что практически в каждой стране осуществляется коррекция системы здравоохранения, проводятся различные преобразования, реформы. Тем не менее в большинстве стран мира не вызывает сомнение одна из основных задач этих преобразований – справедливость и равенство для всех граждан доступной медицинской помощи высокого качества.